シヤチハタ環境化学物質 資料発行依頼用紙(FAX 用)
必要事項をご記入の上、FAX で下記送付先までご送付下さい。
※お客様指定書式等の調査ご依頼は、ご購入営業ルート(販売店, 仕入れ先等)を通じてご依頼ください。
＜用紙送付先＞
シヤチハタ株式会社 品質保証課
FAX :0587-24-6437
依頼日:
必要資料
※必要な資料に
○を付けて下さい。
書類の使用目的
提出先
1-1. SDS（日本語版）
年
月
1-2. SDS (英語版)
2. JAMP MSDSplus
3-1.RoHS 分析結果報告書(日本語版)
3-2. RoHS 分析結果報告書（英語版）
4. RoHS 不使用報告書
5. SVHC(高懸念物質)の不使用報告書
1.含有物質調査
1.社内部署
2.運送・輸出
6. 輸出貿易管理令 該非判定書
3.その他（
）
2.その他（提出企業名：
）
会社名
部署名
担当者名
住所
業種
TEL/FAX
1.製造
2.販売
TEL:
3.商社
-
4.運輸
-
5.サービス
6.その他
FAX:
-
-
@
E-mail アドレス
【※ご記載があれば E-mail にて送付させていただきます】
品名
対象商品
品番
1
2
※対象商品が 5 つ以
上の場合は、備考欄
3
にご記入ください。
4
5
送付希望日
備考欄
日
月
日
インキ色

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