平成
年
月
日
平成
年度北海道中学校体育大会
第
回北海道中学校柔道大会
実行委員会・実行委員長様
外部指導者（コーチ）確認書
下記の者を、本校の平成
年度北海道中学校体育大会・第
回北海道中学校柔道大会
に出場する際の外部指導者（コーチ）として、北海道中学校体育連盟が示す【基本的な考え方】
【条件】【立場】【考慮すべき事項】をふまえ承認いたします。
北海道中学校体育連盟には登録済みです。
ふ り が な
氏
名
性
別
男
・
年
女
齢
歳
（○囲み）
職
業
登録区分
Ａ
・
Ｂ
（○囲み）
市・管内
中体連
学 校 名
所 在 地
電話番号
校長氏名
印