参加申込書（PDFファイル 91KB）

伴走
有・無
第 25 回三鷹市民駅伝大会参加申込書
フリガナ
申込番号
記入しないでください。
チーム名
10 文字以内で記入をお願いします。
一般男子
参加部門
氏
メンバー
監
督
第１走者
第２走者
第３走者
第４走者
一般女子
中学生男子
名
中学生女子
住
シニア
ゼッケン番号
記入しないでください
（※ 参加を希望される部門を○で囲んでください。
）
所（学校名または勤務先）
電話（自宅・携帯）
性別
フリガナ
三鷹市
（学校名または勤務先）
（
）
フリガナ
三鷹市
（
）
（学校名または勤務先）
フリガナ
三鷹市
（学校名または勤務先）
（
）
フリガナ
三鷹市
（
）
（学校名または勤務先）
フリガナ
三鷹市
（学校名または勤務先）
（
）
フリガナ
三鷹市
（
）
（学校名または勤務先）
補
欠
フリガナ
三鷹市
（学校名または勤務先）
（
）
フリガナ
三鷹市
（
）
（
）
（学校名または勤務先）
フリガナ
三鷹市
（学校名または勤務先）
年齢
男・女
歳
男・女
歳
男・女
歳
男・女
歳
男・女
歳
男・女
歳
男・女
歳
男・女
歳
男・女
歳
※ 在勤・在学者は学校名または勤務先と市内所在地を記入のこと
※ 年齢は大会当日を基準とします。
〔連絡責任者〕
住
所
（資料送付先）
氏
名
電
話（直接連絡できる電話番号）
誓約書
大会参加にあたり健康管理には十分配慮し、当日万一の事故に対しても、一切当方の責任において処理することを誓約いたします。
平成 28 年
月
日
監督署名

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