第１8回あおもりシニアフェスティバル　「スポーツイベント」
[水泳交流大会　参加申込書]
申込年月日　：　平成　年　月　日
団　体　名
氏　名：
連絡責任者
参加種目
電　話
住　所
性
別
ふりがな
氏　名
A　参加種目ベストタイム
B　参加種目ベストタイム
〒　－
郵便番号
住所
電話番号
(携帯番号)
生年月日
年齢
（Ｈ28.4.1現在）
ねんりんピック
参加できない
人は、×印
〒　－
大正　①　背　泳　ぎ　２５ｍ
－　－
年　月　日
②　自　由　形　２５ｍ
昭和
③　バタフライ　２５ｍ
④　平　泳　ぎ　２５ｍ 男
歳
・
⑤　背　泳　ぎ　５０ｍ 女 種目　ｍ
⑥　自　由　形　５０ｍ
分　秒
⑦　バタフライ　５０ｍ
種目　ｍ
電話番号
－　－
⑧　平　泳　ぎ　５０ｍ
分　秒
携帯番号
－　－
〒　－
大正　①　背　泳　ぎ　２５ｍ
年　月　日
②　自　由　形　２５ｍ
昭和
③　バタフライ　２５ｍ
④　平　泳　ぎ　２５ｍ 男
歳
・
⑤　背　泳　ぎ　５０ｍ 女 種目　ｍ
⑥　自　由　形　５０ｍ
分　秒
⑦　バタフライ　５０ｍ
種目　ｍ
⑧　平　泳　ぎ　５０ｍ
分　秒
－　－
携帯番号
－　－
〒　－
大正　①　背　泳　ぎ　２５ｍ
電話番号
年　月　日
②　自　由　形　２５ｍ
昭和
③　バタフライ　２５ｍ
④　平　泳　ぎ　２５ｍ 男
歳
・
⑤　背　泳　ぎ　５０ｍ 女 種目　ｍ
⑥　自　由　形　５０ｍ
分　秒
⑦　バタフライ　５０ｍ
種目　ｍ
⑧　平　泳　ぎ　５０ｍ
分　秒
－　－
携帯番号
－　－
〒　－
大正　①　背　泳　ぎ　２５ｍ
電話番号
年　月　日
②　自　由　形　２５ｍ
昭和
③　バタフライ　２５ｍ
④　平　泳　ぎ　２５ｍ 男
歳
・
⑤　背　泳　ぎ　５０ｍ 女 種目　ｍ
⑥　自　由　形　５０ｍ
分　秒
⑦　バタフライ　５０ｍ
種目　ｍ
電話番号
－　－
⑧　平　泳　ぎ　５０ｍ
分　秒
携帯番号
－　－
年　月　日
②　自　由　形　２５ｍ
昭和
③　バタフライ　２５ｍ
④　平　泳　ぎ　２５ｍ 男
・
⑤　背　泳　ぎ　５０ｍ 女 種目　ｍ
⑥　自　由　形　５０ｍ
分　秒
⑦　バタフライ　５０ｍ
〒　－
大正　①　背　泳　ぎ　２５ｍ
種目　ｍ
歳
電話番号
－　－
分　秒
携帯番号 －　－
※１　参加種目は、「参加種目」欄に１人２種目まで○印を記入してください。
（大会当日は、参加者は必ず身分を証明できる物を携行すること）
２　年齢については、平成２９年４月１日現在で記入してく
３　翌年度の全国健康福祉祭（ねんりんピック）に参加できない人は、「備考」欄に×印を記入してください。
⑧　平　泳　ぎ　５０ｍ

平成28年度 行田市さわやか相談員志願調書

申込用紙 - 小澤征爾音楽塾 Seiji Ozawa Ongaku-Juku

申込用紙 - 小澤征爾音楽塾