＜下書き用です。これをもって提出はできませんのでご注意ください。＞ 雇用保険被保険者離職証明書（事業主控） ① 被保険者番号 − − ② 事業所番号 − − ⑤ ③ 年 ④ 離職 フリガナ タカヤマフミ 年月日 平成 27 離職者氏名 高山 史 ⑥ 名 称 クリアワークスDEMO 離職者の 事務所 所在地 東京都千代田区神田錦町99-99 クリアワークスﾋﾞﾙ 月 06 〒 332 − 0029 埼玉県川口市荒川町＊-＊-＊ 住所又は居所 電話番号 03-1234-4567 電話番号 048-250-0000 ※離職票交付 平成 年 月 日 住所 東京都千代田区神田錦町99-99 クリアワークスﾋﾞﾙ 氏名 デモタロウ (交付番号 番) 事業主 離職の日以前の賃金支払状況等 ⑨ ⑩ ⑧ 被保険者期間算定対象期間 ⑧の期間 Ⓑ 短期 における Ⓐ 一 般 被 保 険 者 等 雇用特例 賃金支払 被保険者 基礎日数 離職日の翌日 06月26日 5月 26 日∼ 離 職 日 賃金支払対象期間 離職月 31 日 5 月 31 日∼ 離 職 日 ⑪ ⑫ ⑩ の 基 礎 日 数 ⑬ 賃 金 額 備 考 Ⓐ Ⓑ 計 61 日 467,099 0 467,099 4月 26 日∼ 5 月 25 日 月 30 日 5月 1日∼ 5 月 30 日 0日 0 0 0 3月 26 日∼ 4 月 25 日 月 31 日 4月 1日∼ 4 月 30 日 31 日 242,451 0 242,451 2月 26 日∼ 3 月 25 日 月 28 日 3月 1日∼ 3 月 31 日 30 日 251,912 0 251,912 1月 26 日∼ 2 月 25 日 月 31 日 2月 1日∼ 2 月 28 日 31 日 262,976 0 262,976 12月 26 日∼ 1 月 25 日 月 31 日 1月 1日∼ 1 月 31 日 28 日 255,473 0 255,473 11月 26 日∼ 12 月 25 日 月 30 日 12 月 1日∼ 12 月 31 日 61 日 477,252 0 477,252 10月 26 日∼ 11 月 25 日 月 31 日 11 月 1日∼ 11 月 30 日 31 日 220,000 0 220,000 9月 26 日∼ 10 月 25 日 月 30 日 10 月 1日∼ 10 月 31 日 30 日 220,000 0 220,000 8月 26 日∼ 9 月 25 日 月 31 日 9月 1日∼ 9 月 30 日 0日 0 0 0 7月 26 日∼ 8 月 25 日 月 31 日 8月 1日∼ 8 月 31 日 31 日 220,000 0 220,000 6月 26 日∼ 7 月 25 日 月 30 日 7月 1日∼ 7 月 31 日 31 日 220,000 0 220,000 5月 26 日∼ 6 月 25 日 月 31 日 6月 1日∼ 6 月 30 日 30 日 220,000 0 220,000 ⑭ 賃 金 に 関 す る 特記事項 日 25
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