(様式２） 記載例 全１２２基一括使用の希望有無を●印にて記入願います。 なお、「あり」に●印を記入した場合は下記の駅ごとの表 に○印の記入の必要はありません。 名古屋市交通局インフォメーションボックス使用希望 （平成２８年度 第２回募集分） 平成 年 月 日 申込者名： 全122基一括 通年（10月～３月） 1列使用希望（使用料９０５万円）の有無 あり(下の表に記入しないでください） なし（下の表に記入してください） ● 配架希望列 第３列 第７列 どちらでもよい 黒塗り部分は今回 は申込みできませ ん ● 使用希望月を○ 印にて選択してく ださい 駅ごとの使用月の 合計が記入されま す 駅ごとの使用料の 合計を記入されま す ※２列とも配架を希望の際は、１列につき１枚（合計２枚）このシートを提出してください。 駅等 高畑 八田 岩塚 中村公園 中村公園バス 中村日赤 本陣 亀島 名古屋１ 名古屋２ 名古屋３ 名古屋４ 名古屋５ 名古屋６ 伏見１ 伏見２ 伏見３ 栄１ 栄２ 栄３ 栄４ 栄５ 栄６ 新栄町 千種 今池１ 今池２ 池下 覚王山 本山１ 本山２ 本山３ 本山４ 東山公園 星ヶ丘１ 星ヶ丘２ 星ヶ丘バス 一社 一社バス 上社 本郷 藤が丘１ 藤が丘２ 大曽根 平安通 志賀本通 黒川１ 黒川２ 名城公園 市役所 久屋大通１ 久屋大通２ 久屋大通３ 久屋大通４ 矢場町１ 矢場町２ 上前津１ 上前津２ 上前津３ 設置場所 改札口 改札口 改札口 西改札 バスターミナル 北改札 北改札 東改札 南改札 中改札 北改札 西改札 西中改札 東改札 北改札 中改札 南改札 西改札 中改札 東改札 南西改札 南改札 連絡通路 南改札 東改札 西改札 南改札 西改札 西改札 西改札 東改札 南改札 連絡通路 西改札 西改札 東改札 バスターミナル 北改札 バスターミナル 改札口 東改札 南改札 北改札 東改札 改札口 東改札 西改札 東改札 改札口 北改札 北改札 南改札 連絡通路 西改札 北改札 南改札 西改札 連絡通路 南改札 小 計 ランク C D D C D D D D A A A A A A A A A A A A A A A C B B B C D C C C C D B B D C D C C B B B D D C C D B B B B B B B B B B 税抜月額 （万円） 2 1 1 2 1 1 1 1 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 2 5 5 5 2 1 2 2 2 2 1 5 5 1 2 1 2 2 5 5 5 1 1 2 2 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 0 6 0 7 0 8 0 使用希望月 9 10 11 12 1 ○ ○ 0 0 0 1 0 1 2 3 0 希望 税抜金額 月数 （万円） 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 駅等 東別院 金山１ 金山２ 西高蔵 神宮西 伝馬町 堀田 妙音通 新瑞橋１ 新瑞橋２ 新瑞橋バス 瑞穂運動場東 設置場所 北改札 北改札 南改札 改札口 改札口 改札口 改札口 改札口 西改札 東改札 バスターミナル 南改札 総合リハビリセンター 改札口 八事１ 西改札 八事２ 連絡通路 八事３ 北改札 八事日赤 改札口 名古屋大学 改札口 自由ヶ丘 改札口 茶屋ヶ坂 改札口 砂田橋 改札口 ナゴヤドーム前矢田 東改札 日比野 改札口 六番町 南改札 東海通 南改札 港区役所 改札口 築地口 改札口 名古屋港 南改札 庄内緑地公園 改札口 庄内通 改札口 浄心 西改札 浅間町 改札口 丸の内１ 北改札 丸の内２ 連絡通路 丸の内３ 東改札 大須観音 改札口 鶴舞 改札口 荒畑 改札口 御器所１ 北改札 御器所２ 連絡通路北 御器所３ 連絡通路南 川名 改札口 いりなか 改札口 塩釜口 改札口 植田 改札口 原 改札口 平針 改札口 赤池 西改札 中村区役所 改札口 国際センター 改札口 高岳 改札口 車道 改札口 吹上 改札口 桜山 改札口 瑞穂区役所 改札口 瑞穂運動場西 改札口 桜本町 改札口 鶴里 改札口 野並 改札口 鳴子北 改札口 相生山 改札口 神沢 改札口 徳重 改札口 小 計 合 計 ランク D A A D D D D D C C D D D B B B D C D D D D D D D D D D D D D D B B B D C D C C C D D C D D D D D D D D D C D D D D D D D D D 税抜月額 （万円） 1 10 10 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 5 5 5 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5 5 1 2 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 5 6 7 8 使用希望月 9 10 11 12 ○ 1 2 3 ○ ○ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 2 0 0 希望 税抜金額 月数 （万円） 0 0 2 20 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 21 0 5 25 今回申し込の使 用料の合計が記 入されます
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