（様式 10－新規） 退職（予定）証明書 給与支払者 殿 証明依頼者（離職者（離職予定者） ） 住 所 氏 名 このたび、私が貴社を退職した（退職する）ことについて、広島大学に申告する必要がありますので、 下記の事項について、証明をお願いします。 注意事項 後期申請の場合は 2016 年 1 月 1 日以降に仕事（アルバイトを除く）を退職した方は提出し てください（学生本人も定職をやめた場合は提出してください）。 なお、退職金が支給される場合に限り、退職金の受給年月日、金額が分かる通知書・支給明 細書等の写しの提出をもって、本様式の代わりとしても構いません。 記 ※印欄は該当する番号を○で囲んでください。 年 退職（予定）年月日 雇用形態※ ①正職員 退職金支給※ ①有 ②無 ①一括 退職金支給方法※ ②パート 月 日 ③その他（ ） （①有の場合）退職金支給額： ②分割 円 ③その他（ （一括の場合） 退職金支給日： ） 年 月 日 （分割の場合） 支給方法： ①有 雇用保険制度加入※ ②無 上記のとおり証明します。 年 月 日 証明者 住 所 事業所名 役 職 名 氏 名 （続柄を記入）の退職状況は以上のとおりです。 年 学生番号 2016 月 日 所 属 申請者氏名 印 ○ 記入例 （様式 10－新規） 退職（予定）証明書 給与支払者殿 証明依頼者（離職者（離職予定者） ） 住 所 氏 名 ○○県○○市○○町２－２ 広 大 太 郎 このたび、私が貴社を退職した（退職する）ことについて、広島大学に申告する必要があります ので、下記の事項について、証明をお願いします。 注意事項 後期申請の場合は 2016 年 1 月 1 日以降に仕事（アルバイトを除く）を退職した方は提出し てください（学生本人も定職をやめた場合は提出してください）。 なお、退職金が支給される場合に限り、退職金の受給年月日、金額が分かる通知書・支給明 細書等の写しの提出をもって、本様式の代わりとしても構いません。 記 ※印欄は該当する番号を○で囲んでください。 平成 27 年 12 月 退職（予定）年月日 ②パート 1 日 雇用形態※ ①正職員 ③その他（ ） 退職金支給※ ②無 （①有の場合）退職金支給額： 3,456,780 円 この欄は職場の方に記入・証明の作成を依頼してください。 ①一括なお、万が一、証明事項に不備がある場合は再提出となり ②分割 ③その他（ ） ますが、ご了承ください。 （一括の場合） 退職金支給日： 平成 28 年 1 月 25 日 ①有 退職金支給方法※ （分割の場合） 支給方法： 雇用保険制度加入※ ①有 ②無 上記のとおり証明します。 平成２８ 年 ７月 ３０日 証明者 住 父 ○○県○○市○○１丁目２番３号 事業所名 （株）○○商事 役 職 名 給与係長 氏 △△ △△ 名 印 ○ （続柄を記入）の退職状況は以上のとおりです。 ２０１６年 ８月 １日 学生番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2016 所 所 属 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 研 究 科 申請者氏名 広大 学
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