同意書内容は書き換えられます

インプラント手術の説明および同意書
診断・医学的所見：１）
部欠損症
２）
部骨欠損症
治療計画：術前検査後に最終治療計画立案と説明および治療費の決定→インプラント埋入 1 次手術（
本）→3
～6 カ月後：2 次手術（アバットメント装着術）→その 2～4 週間後：インプラント型取り→その 2～３週間後に
最終補綴（かぶせもの）装着→１ヶ月後にメンテナンス（無料）→３ヶ月後メンテナンス（無料）→６カ月後メン
テナンス（2000 円）→以後 4～6 カ月に 1 回（2000 円～5000 円）を行います。
治療料金：インプラント治療費は\
（税込）（詳細は手術申し込み書に記載）になります。
処置した内容ごとにお支払いください。また再診料（1050 円）はその都度かかりますのでご了承ください。処置
内容の変更や追加検査に伴い上記金額が、ご説明後に変更する場合があります。
インプラント手術の成功率：インプラント手術の成功率は 100％ではありません。特に喫煙、飲酒、歯周病患者
者はインプラントが脱落し、成功率が低いことが学会などでも多数報告されています。また、歯肉の治りも悪く、
切開創がなかなか閉鎖されず、インプラントが感染し、生着しないこともあるため術前後１週間は喫煙と飲酒を禁
止してください。また、骨質と言って特に硬い骨や軟らかい骨の方はインプラントが生着しにくく、骨造成術を併
用したり、生着しなかったインプラントを除去し、自然治癒するまで待機して再手術を行うこともあります。
インプラント手術の偶発症：インプラントの隣在歯の損傷による健全歯の歯髄死や感染により、痛みが生じること
があります。その際、該当歯の根管処置が必要になることがあります。また手術の際に下顎管損傷による下唇、周
同意書内容は書き換えられます
囲組織の知覚鈍磨が生じ、後遺症となることが極めてまれにあります。さらにまれですが、口腔底損傷による多量
出血・腫脹による呼吸困難、上顎洞穿孔によるインプラントの脱落や二次性副鼻腔炎などが生じることがあります。
インプラント手術の中止、処置変更と対応：術前ＣＴ検査やＸ線写真と所見が異なり、インプラント埋入術が不可
能と判断した場合。出血や異常所見など手術続行が不可能と判断した場合などは手術を中止、あるいは処置内容を
変更することがあります。その場合は、最善方法をご説明し、迅速に対応いたします。また、他科や他病院での処
置が必要になった場合は、その治療費の一部または全額を負担させていただきます。
インプラント治療の保障：フィクスチャーは最終治療日より 5 年間の無償保障があります（6 年～10 年は 50％
保障いたします）。アバットメントおよび上部冠は 3 年間の無償保障があります（4 年～10 年は 50％保障いたし
ます）。フィクスチャーの破損、脱落（非喫煙者のみ対象）時には上記保障により再度インプラント埋入を行うか、
代替え処置（義歯やブリッジ）を無償で行います。また、フィクスチャーの追加埋入が望ましいと思われた場合は、
必要なインプラント治療費を 50％でご提供いたします。ただしこの保障が適用される方は、当院がご案内した定
期健診やメンテナンス治療（2000 円～/回を年 3 回）者が対象となります。また、術後やメンテナンス時の歯科
医師からの指導を守れない方は対象外となります。いかなる場合も返金は一切いたしておりません。
キャンセル・延期について：インプラント治療は長期に渡り、綿密な手術計画のもとに行われます。また、インプ
ラント 1 本埋入するためには約 100 種類の器材や衛生材料を準備して行います。作製した技工物や材料によって
は返品できないものがあります。そのためいかなる理由でも無断キャンセルがあった場合は、治療費の 100％をお
支払いいただきます。手術申し込み後にご連絡があった場合は手術日の前日では手術代金の 75％、1 週間前では
50％、2 週間前では 25％かかります。体調などによりやむを得ず延期になった場合は、すみやかにご連絡下さい。
延期後さらにキャンセルとなった場合は 25％がかかりますので、十分ご注意ください。
医院
院長
殿
私は、上記内容を十分理解いたしましたので、インプラント手術を受けることに同意いたします。また、治療に
あたって術前、術中、術後などに今後のインプラント治療の研究発展のため写真撮影や資料提供に協力いたします。
平成
生年月日
年
月
昭和・平成
日
年
月
日
氏名
印

Download Report