平成２８年度 士別市職員採用試験 受験申込書 黒のボールペン又はサインペンで記入してください。 □欄には該当するものにレ印を記入してください。 申し込みをする職種 □ 一般事務職 □ 一般事務職（社会人枠） □ 精神保健福祉士職 □ 保育士職 □ □ 管理栄養士職 建築技術職 □ 土木技術職 フリガナ 性別 氏 名 □ 男 写真貼付欄 □ 女 申込前３ヵ月以内に撮影 した、脱帽、正面向き、 昭和・平成 生年月日 年 月 （平成 29 年４月１日現在 満 日 生 上半身の縦４㎝、横３㎝ のものを貼ってください。 歳） 〒 現住所 電話（ ） ― ※この欄は、帰省などで現住所と違う場所への連絡や、各種書類の送付を希望する場合のみ記入してください。 連絡先 〒 （各種送付先） 電話（ 学 歴 ） ― ・中学校からの学歴を記入してください。 学 校 名 学部・学科 中学校 在学期間 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 修学内容 学年 □卒業 □卒業見込 □中退 学年 □卒業 □卒業見込 □中退 学年 □卒業 □卒業見込 □中退 学年 □卒業 □卒業見込 □中退 職 歴 ・勤務先名は部課まで記入してください。 ・無職やアルバイトの期間についても記入してください。 勤務先名 資格・免許 勤務先の所在地 職務内容 在職又は無職の期間 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで ・取得見込みの資格・免許も記入してください。 資格・免許の名称 取得年月 年 月 年 月 年 月 年 月 健康状態及び既往歴 ※身体に障がいのある方は、その障がいの状況について空欄に記入してください。 □ 極めて健康 □ 健康 □ 健康にやや不安 （健康に不安がある理由： □ 健康に極めて不安 ） 私は次に掲げる各号のどれにも該当していません。 １．成年被後見人又は被保佐人 ２．禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ３．その他の地方公務員法第１６条（欠格条項）に該当する者 この申込書に記載したすべての事項に相違はありません。 平成 年 月 日 氏 名 （自書による署名）
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