平成28年度短期教室後期受講申込書

埼玉県立武道館
平成２８年度短期教室
後期受講申込書(ダウンロード版)
種目
フィットネスヨガ
リンパ整体体操
受講料
5,000円
2,000円
保険料
800円
800円
ＮＯ．
※納入いただいた受講料・保険料は返金できません。
※武道・健康教室にも入会される方のスポーツ安全保険料は別途必要になります。
２．必要事項をご記入ください。
年　月　日
申込日
ふりがな
生年月日
年齢
昭和
平成　年
氏名
月　日
性別
男・女
歳
〒
住　所
電話番号
健康面の
留意事項
※『埼玉県立武道館個人情報保護規程』に基づき、教室に関わる目的以外には使用いたしません。
（武道館使用欄）
＜受講生Ｎｏ＞　【後期　】
短期教室後期受講料領収証（控）
種目：
領　収　証
ＮＯ．
教室生番号
受領日
ＮＯ．
教室生　様
フィットネスヨガ
リンパ整体体操
領収金額
担当者
受領印
但　平成28年度短期教室後期受講料として、
上記正に領収いたしました。
後期１回目を過ぎての返金はお受けできません。
担当者
埼玉県立武道館指定管理者
上尾市日の出四丁目１８７７
電話：048-777-2400
受領印

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