キテミル川越ショートフィルム大賞 応募用紙
１．応募者
提出日
氏
名（ふりがな）
年
齢
住
所
才
性
別
平成
年
月
日
男 ・ 女
〒
電話番号
Ｅ－ＭＡＩＬ
２．応募作品
作品タイトル（ふりがな）
作品を制作したプロダクシ
ョン、団体、学校名等
クリエーター名がある場
合、監督名（ふりがな）
（ドラマ、コメディ、ドキュメンタリー、歴史、その他（
）
）
作品あらすじ
※ジャンルに丸印
分
作 品 尺
秒
応募作品の受賞歴
原作の使用 □なし □あり （□使用許可済 □申請予定）
著作権等の
脚本の使用 □なし □あり （□使用許可済 □申請予定）
使用許可について
映像の使用 □なし □あり （□使用許可済 □申請予定）
※ありの場合、使用許可必
音楽の使用 □なし □あり （□使用許可済 □申請予定）
須
肖像権
□なし □あり （□使用許可済 □申請予定）
その他 （
）□なし □あり （□使用許可済 □申請予定）
YouTube で応募の場合 URL
川越市内ロケ地一覧
ロケ地名
応募のきっかけ、作品にかける
思い、エピソードなどを教えて
ください。
該当シーン
開始時間
※不足する場合は別紙に記入してください。
ロケ地名
該当シーン
開始時間
分
秒
分
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秒
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