ミドルステイ（一般入所） ご利用料金一覧表（1割負担） 利用料金は要介護度によって異なります。原則9割が介護保険から給付され、1割が利用者負担となります。利用者負担額は以下の通りです。 ★従来型個室 段階 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 日額 月額 介護保険対象加算料金（ご利用に応じて） 項目 報酬単位 ご負担額(円/日) 第1段階 300円 490円 1,596円 49,476円 認知症短期集中リハビリテーション実施加算 240単位 262円 入所後3か月 週3回 日用品費 143円 183円 93円 第2段階 390円 490円 1,686円 52,266円 短期集中リハビリテーション実施加算 240単位 262円 入所後3か月 教養娯楽費 154円 154円 154円 認知症ケア加算 おやつ代 154円 154円 154円 日額 451円 491円 401円 13,981円 15,221円 12,431円 （月額は31日で計算） 基本報酬 自己負担額 第3段階 739単位 806円 食費 居住費 650円 1,310円 2,766円 85,746円 第4段階A 2,078円 1,687円 4,571円 141,701円 外泊時費用 第4段階B 初期加算 76単位 83円 362単位 395円 介護保険対象外 項目 Bタイプ 2,386円 1,790円 4,982円 154,442円 30単位 33円 第1段階 300円 490円 1,645円 50,995円 退所前連携加算 500単位 545円 Aタイプはタオル1枚/日 スキンケア用品有り 第2段階 390円 490円 1,735円 53,785円 退所時指導加算 400単位 436円 Bタイプはタオル3枚/日 スキンケア用品有り 退所時情報提供加算 500単位 545円 Cタイプはタオル1枚/日 スキンケア用品無し 18単位 20円 第3段階 784単位 855円 650円 1,310円 2,815円 87,265円 第4段階A 2,078円 1,687円 4,620円 143,220円 療養食加算 第4段階B 月額（31日で計算） Aタイプ 個室 2,386円 1,790円 5,031円 155,961円 若年性認知症利用者受入加算 120単位 131円 部屋 第1段階 300円 490円 1,711円 53,041円 緊急時施設療養費 511単位 557円 Aタイプ 7,560円 234,360円 第2段階 390円 490円 1,801円 55,831円 所定疾患施設療養費 305単位 333円 Bタイプ 5,184円 160,704円 650円 1,310円 2,881円 89,311円 認知症行動・心理症状緊急対応加算 200単位 218円 第4段階A 2,078円 1,687円 4,686円 145,266円 口腔衛生管理体制加算 30単位 33円 (１月あたり) 第4段階B 第3段階 845単位 921円 Cタイプ 日額 月額 Aタイプはテレビ・ミニ冷蔵庫・家具類が付くお部屋です 衣類 項目 1,790円 5,097円 158,007円 経口維持加算（Ⅰ） 400単位 436円 (１月あたり) 300円 490円 1,768円 54,808円 経口維持加算（Ⅱ） 100単位 109円 (１月あたり) 第2段階 390円 490円 1,858円 57,598円 入所前後訪問指導加算（Ⅰ） 450単位 650円 1,310円 2,938円 91,078円 入所前後訪問指導加算（Ⅱ） 第4段階A 2,078円 1,687円 4,743円 147,033円 退所前訪問指導加算 第4段階B 2,386円 1,790円 5,154円 159,774円 退所後訪問指導加算 第1段階 300円 490円 1,824円 56,544円 その他自費負担分（ご利用に応じて） 項目 金額 第2段階 390円 490円 1,914円 59,334円 散髪代 第3段階 948単位 1,034円 650円 1,310円 2,994円 92,814円 肺炎球菌ワクチン予防接種代 第4段階A 2,078円 1,687円 4,799円 148,769円 インフルエンザ予防接種代 第4段階B 2,386円 1,790円 5,210円 161,510円 歯科受診代 第3段階 897単位 978円 日額 月額 2,386円 第1段階 共通着代 206円 491円 洗濯代 123円 480単位 524円 私服業者洗濯代 460単位 502円 460単位 502円 594円(1ネットあたり) 診断書・文書作成料等 施設内検査料 ※食費・居住費の負担額は各世帯年収により4段階に分かれます。 10,199円 3,086円 6,686円 年により単価が異なります 受診内容により料金が異なります 3,240円～6,480円 12,000円 施設内検査料…施設医師が必要と認めた場合以外の検査料 ※基本報酬には、栄養マネジメント加算（14単位）、サービス提供体制加算Ⅱ（6単位）、夜勤職員配置加算（24単位）が含まれます。 ※介護職員処遇改善加算Ⅰの単位数として、所定の単位数の27/1000が算定されます。 ※介護保険給付対象分の自己負担額は、1単位につき10.90円の1割となります。（四捨五入の関係で結果が1～2円程度ずれる事もございます） ※生活保護の方は基本的に、介護保険対象外の項目のみのご請求となります。 ※料金の支払い方法は原則、口座引き落としとなっております。（当月分の利用料金の請求書送付時期は次月の15日～20日になります。引落時期は当月分は次月の27日です） ※外泊にて利用者様が不在であっても籍を施設に置く場合には施設は居住費を請求することを了解ください。 ※介護保険対象外の品目は選択制になります。 1 成仁介護老人保健施設 2016.7 ミドルステイ（一般入所） ご利用料金一覧表（1割負担） 利用料金は要介護度によって異なります。原則9割が介護保険から給付され、1割が利用者負担となります。利用者負担額は以下の通りです。 ★多床室 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 日額 月額 介護保険対象加算料金（ご利用に応じて） 項目 報酬単位 ご負担額(円/日) 240単位 240単位 （月額は31日で計算） 段階 基本報酬 自己負担額 食費 居住費 第1段階 300円 0円 1,185円 36,735円 認知症短期集中リハビリテーション実施加算 第2段階 390円 370円 1,645円 50,995円 短期集中リハビリテーション実施加算 認知症ケア加算 第3段階 812単位 885円 650円 370円 1,905円 59,055円 第4段階A 2,078円 550円 3,513円 108,903円 外泊時費用 第4段階B 2,386円 650円 3,921円 121,551円 初期加算 介護保険対象外 項目 Aタイプ Bタイプ 262円 日用品費 143円 183円 93円 262円 入所後3か月 教養娯楽費 154円 154円 154円 おやつ代 154円 154円 154円 日額 451円 491円 401円 13,981円 15,221円 12,431円 76単位 83円 362単位 395円 30単位 33円 月額（31日で計算） 第1段階 300円 0円 1,238円 38,378円 退所前連携加算 500単位 545円 Aタイプはタオル1枚/日 スキンケア用品有り 第2段階 390円 370円 1,698円 52,638円 退所時指導加算 400単位 436円 Bタイプはタオル3枚/日 スキンケア用品有り 退所時情報提供加算 500単位 545円 Cタイプはタオル1枚/日 スキンケア用品無し 18単位 20円 第3段階 860単位 938円 Cタイプ 入所後3か月 週3回 650円 370円 1,958円 60,698円 第4段階A 2,078円 550円 3,566円 110,546円 療養食加算 第4段階B 2,386円 650円 3,974円 123,194円 若年性認知症利用者受入加算 120単位 131円 第1段階 300円 0円 1,304円 40,424円 緊急時施設療養費 511単位 557円 第2段階 390円 370円 1,764円 54,684円 所定疾患施設療養費 305単位 333円 共通着代 206円 第3段階 921単位 1,004円 650円 370円 2,024円 62,744円 認知症行動・心理症状緊急対応加算 200単位 218円 洗濯代 123円 第4段階A 2,078円 550円 3,632円 112,592円 口腔衛生管理体制加算 30単位 33円 (１月あたり) 第4段階B 衣類 項目 私服業者洗濯代 日額 月額 10,199円 594円(1ネットあたり) 2,386円 650円 4,040円 125,240円 経口維持加算（Ⅰ） 400単位 436円 (１月あたり) 第1段階 300円 0円 1,360円 42,160円 経口維持加算（Ⅱ） 100単位 109円 (１月あたり) 第2段階 390円 370円 1,820円 56,420円 入所前後訪問指導加算（Ⅰ） 450単位 491円 その他自費負担分（ご利用に応じて） 項目 金額 第3段階 972単位 1,060円 650円 370円 2,080円 64,480円 入所前後訪問指導加算（Ⅱ） 480単位 524円 散髪代 3,086円 第4段階A 2,078円 550円 3,688円 114,328円 退所前訪問指導加算 460単位 502円 肺炎球菌ワクチン予防接種代 6,686円 第4段階B 退所後訪問指導加算 460単位 502円 インフルエンザ予防接種代 2,386円 650円 4,096円 126,976円 第1段階 300円 0円 1,418円 43,958円 歯科受診代 第2段階 390円 370円 1,878円 58,218円 診断書・文書作成料等 第3段階 1,118円 650円 370円 2,138円 66,278円 第4段階A 2,078円 550円 3,746円 116,126円 第4段階B 2,386円 650円 4,154円 128,774円 1,025単位 施設内検査料 年により単価が異なります 受診内容により料金が異なります 3,240円～6,480円 12,000円 施設内検査料…施設医師が必要と認めた場合以外の検査料 ※食費・居住費の負担額は各世帯年収により4段階に分かれます。 ※基本報酬には、栄養マネジメント加算（14単位）、サービス提供体制加算Ⅱ（6単位）、夜勤職員配置加算（24単位）が含まれます。 ※介護職員処遇改善加算Ⅰの単位数として、所定の単位数の27/1000が算定されます。 ※介護保険給付対象分の自己負担額は、1単位につき10.90円の1割となります。（四捨五入の関係で結果が1～2円程度ずれる事もございます） ※生活保護の方は基本的に、介護保険対象外の項目のみのご請求となります。 ※料金の支払い方法は原則、口座引き落としとなっております。（当月分の利用料金の請求書送付時期は次月の15日～20日になります。引落時期は当月分は次月の27日です） ※外泊にて利用者様が不在であっても籍を施設に置く場合には施設は居住費を請求することを了解ください。 ※介護保険対象外の品目は選択制になります。 成仁介護老人保健施設 2016.7 2
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