平成 28 年度 公開臨海実習受講願
2016 年
月
日
東京大学大学院理学系研究科
附属臨海実験所長 殿
貴臨海実験所で開催される平成 28 年度公開臨海実習を受講したいので、申し込みます。
１. 実習題目：
特別臨海実習
A コース
２. 実習期間：
2016 年 8 月 3 日（水）から 8 月 6 日（土）まで
３. 受講希望者：
ふりがな
氏 名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 印
所 属 ＿＿＿＿＿＿＿大学
現住所
性別
男 ・ 女
＿＿＿＿＿＿＿＿＿学部 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿学科 ＿＿年
〒＿＿＿＿＿－＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電話番号 （
）
－
緊急時連絡用電話番号（実家等、家族に連絡が付くもの）
（
）
－
電子メール
（続柄：
）
＠
（添付書類受け取り可能なもの）
□ 学生教育研究災害傷害保険（もしくはこれに相当する保険）に加入し、保険料金を支払済みです。
□ 大学で学生教育研究災害傷害保険（もしくはこれに相当する保険）に強制加入しております。
（確認しましたらどちらかにチェックして下さい）
（注意事項）
※
原則として連絡には電子メールを使いますので、アルファベット・数字などが紛らわしくないように、正確かつ丁
寧に記入して下さい。特に _（アンダーバー）と -（ハイフン）の区別は注意して記入してください。また、添付
書類の受け取りが可能なメールアドレスでお願いします。
※
東京大学では野外活動を行う際に、家族等に連絡するための緊急連絡先を事前に届け出ることが義務づけられてお
ります。この電話番号は事故の発生等、非常時のみに限って使用するものであり、個人情報の保護には十分留意い
たします。
４. 教室主任または指導教員の認定：
記載の通り貴臨海実験所の公開実習に参加することを認めます。
大学
署名
学部
印

熊本地震に伴う営業状況について

3位 3位