Page 1 里帰り分娩を希望される方へ数ある産婦人科の中で、当院にお

里帰り分娩を希望される方へ
数ある産婦人科の中で、当院にお問合せいただきましてありがとうございます。
当院では分娩を『予約制』としております。里帰り分娩を希望される方は、下記の里帰り分娩申込み書
の提出をお願いします。
後日、お返事させていただきます。分娩予約の決定ではありませんのでご注意ください。
また、お産をお受けできない場合もありますのでご了承ください。
※ご注意
予定日の変更があった場合は、今回のお申込みは無効となります。再度、検討させていただきますので
すぐにご連絡ください。
申込み2週間を過ぎても、当院から連絡ない場合はお問合せいただきますようお願い申し上げます。
また、早めのお返事を希望される方はこのお問合せ用紙を提出後、当院までお尋ねください。
※必ず、ご本人様が記入してください。
《　入院期間と費用　》正常分娩の場合　分娩日を含め　初産6日間　経産5日間
個室　約48万円～　／　特別室　約50万円～
※　上記料金には、産科医療保障制度保険料（\16.000）・新生児聴力検査（\5.500）・
先天性代謝異常症検査（\12.000/血液および尿による検査）が含まれます
※　時間外・深夜・休日は、別途加算があります。
※　診察は、完全予約制となります。
医療法人　産科・婦人科　みやじまクリニック
※　クレジットカード不可
院長　宮嶋　諭
〒830-0074　福岡県久留米市大善寺町夜明397-1
TEL　：　０９４２－５１－３１８８
FAX　：　０９４２－５１－３１１８
仮予約　里帰り用
申込み日　：　年　分娩ご予定日　年　月　月　日
日　（初産・経産　回目/帝王切開経験　有　・　無　）
診察券番号
（
以前、受診が
当院にある方
）：
ご　住　所
：
電話番号
：
携帯番号
：
ご　氏　名
必ずご回答お願いします　：
身　長　必ずご回答お願いします：今までにかかった病気
：
体重　妊娠前
㊞
妊娠後
今現在、治療中の病気

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