（申請様式 1） 年 月 日 一般社団法人 日本胃癌学会 理事長 殿 研究推進委員会 委員長 殿 日本胃癌学会 研究課題申請書 下記のとおり研究計画を申請します． 記 申請者 氏名／団体名 複数の団体で行う共同研究の場合は，参加団体名を記入してください． （参加団体名） 研 ふりがな 氏 名 究 勤 務 先 名称 代 所在地 〒 表 TEL 者 FAX Email アドレス 1 研究課題名 研究種目 研究目的の概略 結果の発信 Key word：3 件 2 共同研究者 1 氏名 勤務先 所属団体 名称 所在地 共同研究者 2 氏名 勤務先 所属団体 名称 所在地 共同研究者 3 氏名 勤務先 所属団体 名称 所在地 共同研究者 4 氏名 勤務先 所属団体 名称 所在地 共同研究者 5 氏名 勤務先 所属団体 名称 所在地 共同研究者 6 氏名 勤務先 所属団体 名称 所在地 共同研究者 7 氏名 勤務先 所属団体 名称 所在地 共同研究者 8 氏名 勤務先 所属団体 名称 所在地 共同研究者 9 氏名 勤務先 所属団体 名称 所在地 共同研究者 10 氏名 勤務先 所属団体 名称 所在地 3 研究の背景と意義 参考文献 研究目的・詳細 4 研究の実施計画 1. 研究の種類 2. 観察項目 3. 評価項目 4. 解析方法 5. 研究費とその由来 6. 備考，その他 5 研究費用の負担 □ 申請者負担（個人／所属施設） □ 胃癌学会の負担 □ その他（具体的に） 以上 申請書送付先 日本胃癌学会事務局 宛 〒602-0841 京都市上京区河原町広小路上ル梶井町 465 京都府立医科大学消化器外科 6
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