本件、所轄警察署長に協議のうえ許可してよろしいか、お伺いします。 課 長 課長代理 係長 管理係長 記載例 係 起案日 平成 年 月 日 決済日 平成 年 月 日 ① 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ② 道路工事許可申請書 高石市長殿 ③ 申請者 住 所（所在地） 氏 名（名 称） 連絡先 高石市加茂４丁目１－１ たかいし株式会社 代表取締役 高石 太郎 ○○課 高石 次郎 ＴＥＬ 072-265-1001 ㊞ ㊞ 下記のとおり道路工事をしたいので、関係書類を添えて許可を申請します。 工 事 目 的 工 事 場 所 路 線 名 ④ 歩道切下げ工事 ⑤ 幅 延 長 ２．０ ｍ 種別 ㎡ ２．５ ５．０ ⑦ 平成 年 ⑧ 月 日から平成 年 月 日まで（許可日から 日間） 道路の種別 ⑩ 工事実施の方法 ⑪ 注 意 事 項 ⑫ 添 付 書 類 ⑨ アスファルト舗装・コンクリート舗装・砂利 道路の復旧方法 ①付近見取図 ②平面図 ③断面図 ④その他必要書類 保 証 人 住 所 氏 名 受付印 開削工法（逐次掘削、埋め戻し） 許可日 ⑬ 復旧 面 積 ｍ ⑥ 工事期間 歩道 工 事 （掘 削） 員 数 工 事 内 容 歩道切下げ 車道 高石市 加茂４ 丁目 １ 番 １ 号先 市道 西取石３１２号 線 高石市△△○丁目○－○○ ○○土木工業 代表者 ○○ 花子 ㊞ ㊞ 平成 年 月 日 ① 記載例 道路工事許可書 高石市長殿 ③ 申請者 住 所（所在地） 氏 名（名 称） 連絡先 工 事 目 的 工 事 場 所 路 線 名 高石市加茂４丁目１－１ たかいし株式会社 代表取締役 高石 太郎 ○○課 高石 次郎 ＴＥＬ 072-265-1001 ④ 歩道切下げ工事 ⑤ ２．０ 復旧 延 長 ｍ ⑥ 工事期間 歩道 工 事 （掘 削） 員 数 幅 ㊞ 車道 高石市 加茂４ 丁目 １ 番 １ 号先 市道 西取石３１２号 線 工 事 内 容 歩道切下げ ㊞ 面 積 ｍ 種別 ㎡ ２．５ ５．０ ⑦ 平成 年 ⑧ 月 日から平成 年 月 日まで（許可日から 日間） 道路の種別 アスファルト舗装・コンクリート舗装・砂利 道路の復旧方法 ⑩ 工事実施の方法 ⑪ 注 意 事 項 ⑫ 添 付 書 類 ⑨ 開削工法（逐次掘削、埋め戻し） ①付近見取図 ②平面図 ③断面図 ④その他必要書類 高石市指令土木 第 号 平成 年 月 日 上記の申請については、次の条件を付けて許可する。 高石市長 ㊞ 道路工事許可申請書の記載要領 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ 土木公園課にて記入します。この欄には記入しないでください。 申請日を記載してください。 申請者は土地所有者です。記名・押印し、法人の場合は代表者印を押してください。 工事の目的を具体的に記載してください。 工事の場所を住居表示又は地番で記載し、路線名も記載してくだい。 工事の内容及び掘削する予定の寸法を記載してください。 許可の際に、土木公園課にて記入します。 許可の際に、土木公園課にて記入します。 道路の状態で該当するものを○で囲み、該当が無い場合は空欄に記載してください（例：インターロッキング）。 許可の際に、土木公園課にて記入します。 工法を記載してください。例：「開削工法（逐次掘削、埋め戻し）」、「推進工法」等。 必要があれば、土木公園課にて指示します。 申請者と連帯して工事についての責任を負う保証人（工事施工者等）を記名、押印してください。 書類の提出方法 次の図のように、土木公園課に計４部提出してください。 図面類 条件書 図面類 道路工事 許可書 道路工事 許可申請書 交通対策図 図面類 交通対策図 図面類 道路工事許可申請 道路使用 許可申請書 道路使用 許可申請書 （許可証） 正 副 道路使用許可申請 注： 申請書は、大阪府警察ホームページで ダウンロードしてください。 http://www.police.pref.osaka.jp/ 手続きの流れ ①道路工事許可申請（計４部） 警 土 申 ②道路使用許可申請書、協議書 ③道路使用許可申請 察 木 請 公 ④道路使用許可 ⑤道路使用許可証、条件書 園 ⑥道路工事許可 課 者 署
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