請求書下記の金額を請求します。

様式　2　請求書
平成　〇　年　×　月　△　日
（宛先）春日井市長　伊　藤　太
請　求　者
住　所
春日井市鳥居松町○丁目△番地
氏　名
株式会社□□
代表取締役　○○　○○
印
代表
者印
下　記　の　金　額　を　請　求　し　ま　す。
1 件　名
福祉応援券利用料（○月利用分）
2 請求金額
￥
＠ 500 ×
確認日
平成　年　月　日
確認者
印
250
1
2
5
0
0
0 円
枚
支　払　方　法
窓　口　払
口座振替
現　金　・　小　切　手
金
融
機
関
◇◇
銀　行
信用金庫
農　協
●●
支
店
預
金
種
別
普通
口座番号
1234567
ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｼｶｸｼｶｸ
ﾌﾘｶﾞﾅﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸﾏﾙﾏﾙﾏﾙﾏﾙ
当座口座名義人株式会社□□　代表取締役　○○　○○

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