平成２８年度苅田町職員採用試験申込書 私は、苅田町職員採用試験を受験したいので申込みます。なお、 私は次に掲げる各号のどれにも該当しておりません。また、この申 込書の記載事項に相違ありません。 １ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む） ２ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行 を受けることがなくなるまでの者 ３ 苅田町の職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から ２年を経過しない者 試験区分（○で囲んでください。） ４ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に 成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団 体を結成し、又はこれに加入した者 平成２８年 月 氏 名（自筆） 受 験 番 号 Ａ Ｂ Ｃ Ａ 上級事務 写 ※ Ｂ 上級技術（土木） Ｃ 社会人経験者を対象とする一般事務 氏 名 男 ・ 女 昭和 平成 年 月 日 生（来年４月１日現在 真 ○申込前６ヶ月以内撮影 ○上半身脱帽正面向 ○縦３．５cm 横３cm ○本人と確認できるもの ○裏に氏名を記入のこと ふりがな 生年月日 日 歳） 現 住 所 〒 － 電話（ ） 連 絡 先（現住所と違う場合） 〒 － 電話（ ） － 携帯（ ） （ 方） （ 方） － － 学校名 学部 学科専攻 所在地（区市町村まで） 現在（最終） 学 その前 歴 その前 勤 務 先（部・課名まで） 所在地（区市町村まで） 職 歴 免許、資格、検定等の名称 取得年月日 免許等の番号 在学期間 修学区分 年 月から 卒・卒見込 年 月まで 在学・転学・中退 年 月から 卒・卒見込 年 月まで 在学・転学・中退 年 月から 卒・卒見込 年 月まで 在学・転学・中退 在職期間 職 務 内 容 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 交 付 機 関 名 年 月 日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 備 考 （注意事項） ◇ 記入事項に不正があると、採用される資格を失うことがあります。 ◇ 該当する事項を ○ で囲んでください。 ◇ 黒ボールペンではっきりと記入してください。 ※欄は記入しないでください。 切りはなさないこと 平成２８年度 苅田町職員採用試験 写真票 試験区分（○で囲んでください。） 受 験 番 号 Ａ Ｂ Ｃ Ａ 上級事務 Ｂ 上級技術（土木） Ｃ 社会人経験者を対象とする一般事務 ※欄は記入しないでください。 ※ 写 真 ふりがな 氏 名 ○申込前６ヶ月以内撮影 ○上半身脱帽正面向 ○縦３．５cm 横３cm ○本人と確認できるもの ○裏に氏名を記入のこと
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