補助事業遂行状況報告書記載例 様式第５ 受付番号：２７０７１１０○○○ 平成２８年○○月○○日 全国中小企業団体中央会 会 長 大 村 功 作 殿 9/1～9/9（提出期限） 福島県地域事務局 福島県中小企業団体中央会 会 長 内 池 浩 殿 申請者住所 〒960-0000 福島県福島市○○町○○－○○ 氏 名 株式会社○○○○ 代表取締役 中 央 一 郎 印 ㊞ 平成２７年度補正ものづくり・商業・サービス新展開支援補助金に係る 補助事業遂行状況報告書 交付決定通知書右上の日付及び番号を記載 平成２８年○○月○○日付け２８福中発第○○○○号をもって交付決定された上記の補助事業の遂行 状況について、ものづくり・商業・サービス新展開支援補助金交付規程第１２条の規定に基づき下記の とおり報告します。 記 １．事業計画名 航空機用機械系部品への対応・新分野進出のための設備投資事業 連携体申請の場合は、各事業者の実施状況が分かるように記載 ２．補助事業の実施状況 ＜進捗状況＞ 当初計画に対し、遅延しているか否かを記載 遅延している場合は、その理由を記載 □□□加工機の納品が遅れたため、当初計画より○ヶ月程度遅れている。（計画通りに進んでいる。） ＜現在までに取り組んだ内容＞ ①機械装置 ・□□□加工機 発注：●月●日 ・×××測定機 発注：●月●日 交付申請書「５．事業の具体的な内容 その１」に記載した 内容のうち、現在までに取り組んだ内容や機械装置の導 入状況を記載 納品：△月△日 支払：△月△日 ②□□□加工機の操作教育研修（●月●日～△月△日） ③Ａ部品の加工テスト、形状、条件シミュレーション：結果良好・目標精度達成 （●月●日～△月△日） 交付申請書「５．事業の具体的な内容 その１」に記載した 内容のうち、今後取り組む内容や機械装置の導入予定を 記載 ＜今後取り組む内容＞ ①機械装置 ・×××測定機 納品：△月△日 支払：△月△日 ②×××測定機の操作教育研修（●月●日～△月△日） ③Ｂ部品の加工テスト、形状、条件シミュレーション：目標加工時間○時間、精度誤差○μ以内 （●月●日～△月△日） ④最適な加工技術の確立、生産性向上分析、安全性分析（○月下旬） ⑤補助事業のまとめ・実績報告書の提出（○月上旬） ３．経費の支出状況 8/31 現在で、支払いが完了している内容について、 様式第５の別紙＜経費明細表＞に記載 別紙のとおり （注）本様式は、日本工業規格Ａ４判としてください。 ※設備投資のみの場合の記載例 様式第５の別紙 ＜経費明細表＞ （事業者名：株式会社○○○○） （単位：円） 経費区分 （※は小規模型の「試 作開発等」のみ使用 補助金 Ａ Ｂ Ｂ×2/3 以内 補助事業に要した経費 補助対象 補助金の額 積算基礎（Ａ：税込み） 経費 交付決定額 （税込み） （税抜き） 可） （税抜き） （税抜き） □□□加工機 機械装置費（単価 50 万円以上） 12,000,000 9,720,000 6,000,000 9,000,000 6,000,000 ○○ 1台 機械装置費（単価 50 万円未満） 合 計 400,000 0 0 12,400,000 9,720,000 9,000,000 0 9,000,000 A-001 9,720,000 円 0 6,000,000 （注１）未使用費目は削除して、行を詰めてください。 （注２）「積算基礎」は、「補助事業に要する経費（税込み）」について単価や旅行程など経費の内訳を明確に記載してください。 8/31現在で、支払いが完了している内容について記載 未支払いのものは「０」を記載
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