２０１６年 ９月特別講座申込書（兼変更届） 【申込方法】申込書に必要事項をご記入の上、研伸館各校窓口に直接お持ちいただくか、ＦＡＸをしてください。 （校外生の方はウェブ申込も可能です） 【申込締切】各実施日の３日前 １９：３０（日曜日は１７：３０） ９月特別講座は１コマ９０分講義からなる講座です。必要事項をご記入ください。変更の場合は、『変更に関係する講座のみ』、変更前を「講座の減少列」に、変更後を「新規申込・講座の追加」列に記入してください。 記入上 の注意 ＜VODについて＞"録画校舎は西宮校・上本町校・学園前校・京都校の４校舎となります。ただし、校舎によっては授業の実施がなく録画されていない場合もあります。 選択する場合はその校舎で授業が行われているかを確認してください。なお、ＶＯＤ視聴予約に関しましては、別途、各校舎にてご予約ください。" ＜教材について＞一部講座では、テキストを事前に配布します。配布期間・配布方法については後日案内いたします。 ＜高３＞ コ マ 数 新規申込・講座の追加（または変更後） 講座の減少（または変更前） 形式を選択 受講校舎 VOD受講は 録画校舎に○ 教室またはVOD ＶＯＤは視聴校舎 ２ 教室 ・ VOD 西宮 高３阪大神大英語実践演習 ３ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 高３関関同立英語テーマ別対策講義 ［前置詞・会話問題・英作文］ ３ 教室 ・ VOD 西・上・学 教室 ・ VOD 西・上・学 高３私立薬学部公募推薦対策 英語 ３ 教室 ・ VOD 西 教室 ・ VOD 西 高３数学トップレベル［理系］ ［Ⅲ：複素数平面］ ３ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 高３「平面幾何」一点集中強化！ ３ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 高３京大国語（小説三日間完成） ３ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 高３ 続・現代文特講 ３ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 高３ 続・古文特講［平安女流日記］ ３ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 高３ 続・漢文特講 ３ 教室 ・ VOD 西 教室 ・ VOD 西 高３京大阪大・医学部物理 単振動特講 ２ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 高３物理 ここで差がつく入試問題 ［熱学・電気］ ２ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 高３化学平衡コンプリート！！ ２ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 高３化学平衡ラストチャンス！！ ２ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 高３私立薬学部公募推薦対策 化学 ３ 教室 ・ VOD 西 教室 ・ VOD 西 高３理系の「生物資料問題徹底演習」 ２ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 日本史 高３日本史 荘園史特講 １ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 世界史 高３中国周辺民族史・制度史特講 １ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 地理 高３センター突破の地理 弱点補強演習［系統地理編］ １ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 公民 高３センター試験倫理、政経 ［倫理用語総整理編］ １ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 コ マ 数 形式を選択 受講校舎 VOD受講は 録画校舎に○ 教室またはVOD ＶＯＤは視聴校舎 教室受講は記入不要 講座名 科目 （記入例）上本町校の９／２０、２１の教室授業を減少し、 上本町録画の授業をＶＯＤで西宮校で視聴 英語 数学 形式を選択 受講校舎 VOD受講は 録画校舎に○ 教室受講は記入不要 ＶＯＤ受講は 録画校舎の日付を記入 授業日 教室またはVOD ＶＯＤは視聴校舎 教室受講は記入不要 ＶＯＤ受講は 録画校舎の日付を記入 授業日 西・上・学・京 ９／２０，２１ 教室 ・ VOD 上本町 西・上・学・京 ９／２０，２１ 国語 物理 化学 生物 ＜高２・高１＞ 講座名 科目 新規申込・講座の追加（または変更後） 講座の減少（または変更前） 授業日 ＶＯＤ受講は 録画校舎の日付を記入 形式を選択 受講校舎 VOD受講は 録画校舎に○ 教室またはVOD ＶＯＤは視聴校舎 教室受講は記入不要 英語 高２英語 総合英作文法演習 ２ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 数学 高２数学「数Ａ：整数問題」 ２ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 英語 高１英語ハイレベル演習＋講義 ２ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 数学 高１数学トップレベルⅠＡⅡＢ演習＋講義 ２ 教室 ・ VOD 西・上・京 教室 ・ VOD 西・上・京 コ マ 数 形式を選択 受講校舎 VOD受講は 録画校舎に○ 教室またはVOD ＶＯＤは視聴校舎 教室受講は記入不要 授業日 ＶＯＤ受講は 録画校舎の日付を記入 ＜増設＞ 講座名 科目 新規申込・講座の追加（または変更後） 講座の減少（または変更前） 授業日 ＶＯＤ受講は 録画校舎の日付を記入 教室 ・ VOD 形式を選択 受講校舎 VOD受講は 録画校舎に○ 教室またはVOD ＶＯＤは視聴校舎 教室受講は記入不要 教室 ・ VOD ＜特別講座 誓約事項＞ ①学習環境にふさわしくない身なりや頭髪は禁止します。 校内生料金 教室受講 VOD受講 授業料 （化粧、華美な服装、染髪、ピアス・指輪・ネックレスなど、ミュールなど歩く時に音が鳴りやすい、とめ具のない履物） ②授業中、廊下や階段での談笑は禁止します。 ③ガムを噛むことは禁止します。 ④喫煙・バイク通学は禁止します。 ⑤校舎近隣への迷惑となる行為や通行などは禁止です。 ⑥館内では携帯電話の電源は切ってください。 （税込） １コマあたり ２,９１６円 ２,５９２円 教室 西宮 ・ 住吉 ・ 三田 ・ 川西 ・ 阪急豊中 ・ 上本町 ・ 天王寺 ・ 学園前 ・ 高の原 ・ 京都 VOD 講座数 ※校外生は手続希望校舎に「○」を記入してください 講座 今回申込 生徒コード 教室 フリガナ ＋ 講座 VOD コマ数 校外生は不要 ３,４５６円 コマ ＋ コマ ＝ ＝ 合計 講座 合計 コマ ※一部変更の場合も、変更しない講座数・コマ数を含めた申込総数を記入してください。 教室 （ 男 ・ 女 ） 氏名 講習誓約事項を順守し、講習に参加します 高校・学年 科 コース 高校 TEL ― ― 1. アップ系列からの紹介 2. 友人の紹介 3. 父母兄弟の紹介 4. 塾の先生のすすめ 5. 学校の先生のすすめ 6.折込チラシを見て 7. ダイレクトメール 8. 学校付近での配布 9. 通学に便利 10.新聞広告を見て 11. ホームページ 12. ＷＥＢ広告 13.プレサマーフェスタに参加して 14. その他（ ） 〒 講座 変更前 教室 ＋ 講座 VOD ＋ コマ数 ＝ ＝ 合計 講座 合計 コマ コマ ※初回申し込みの場合は記入する必要はありません。 以下は校舎記入欄です 会員 ・ 一般 学 費 初回 (税込) 変更( 合算・差額 ) 教室 コマ ＶＯＤ 円 合計 円 円 ― 住所 西暦 VOD 講座数 年 以下はアップ在籍生および校外生の方のみご記入ください 生年月日 ３,７８０円 初回申し込み ・ 講座変更 （ 回目） 校内生 ・ 校外生 ・ アップ在籍生[開進館 ・ 個別館 ・ 研伸館PS ・ CS大学受験]（ ）校 受講動機 校外生料金 教室受講 VOD受講 ※９月特別講座の学費は、教室講座・ＶＯＤ講座それぞれコマ数に応じて整数倍したものを合算した額となります。 ⑦その他職員の指示には従ってください。 在籍 授業日 ＶＯＤ受講は 録画校舎の日付を記入 年 月 日 テ 処キ 理ス ト 受付 保護者 フリガナ 保護者 氏名 個人情報の以下の項目に関して不同意に該当する場合は○をつけてください。 研伸館校舎内での掲示への利用の不同意 … 【 】 ※（掲示内容は、氏名・学年・得点・順位・講座名の一部又は全てです） 追加時 ・配布済 ・配布予定 （テキスト配布期間・その他） （ ／ 予定） ・不要 減少時 ・返却済 ・返却未 ・返却不要 Ｎ入力 ＮＣＫ （ ／ 返却予定 ） 学費ＣＫ 郵送 ／ 締切 ／ 今回ご記入いただきました情報及び今後取得する情報は、安全性の確保の上、当社にて登録管理させていただきます。 お預かりしております個人情報は、授業、進路相談、成績掲示、各種案内送付等に利用させていただきます。
© Copyright 2024 ExpyDoc
