特定事業許可申請に必要な書類（チェック表）
（別紙１）
審査結果
充足している・不足している
特定事業必要書類
１
目次
２
特定事業許可申請書(別記様式第 2 号)
３
申請者の住民票(商業登記事項証明書)
４
特定事業場位置図及び付近の見取図
５
実測平面図
６
実測縦断面図
７
実測横断面図
８
特定事業場土地登記事項証明書
９
特定事業場公図（写し）
１０
特定事業区域内土地使用同意書
１１
条例第 5 条第 1 項第 1 号アからケまでに該当しない者である旨の誓約書
１２
法定代理人の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
１３
役員の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
１４
発行済株主総数の 100 分の 5 以上の株式を有する株主又は出資額の 100 分の 5 以上の
額に相当する出資をしている者の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
規則第 4 条の 2 に規定する使用人又は第 4 条の 3 第 6 号に規定する市長が別に定める
使用の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
１５
１６
使用土砂等予定量計算書
１７
構造安定計算書（安定計算を行った場合）
１８
擁壁断面図・背面図（擁壁を用いる場合）
１９
擁壁の概要・構造計画等
２０
特定事業の周辺地域の生活環境保全措置を記載した書面
２１
関係許認可等の申請書の写し
農地法（農地転用許可、届）
森林法（林地開発、伐採届）
優良農地林地保全特別措置要綱
都市計画法（開発行為）
文化財保護法（埋蔵文化財確認）
市町法定外公共物管理条例（国土交通省所管公共用財産管理関係）
宅地造成規制法
２２
（構造基準適用除外書面該当）
２３
その他（
）
有無
（別紙２）
審査結果
充足している・不足している
一時たい積事業必要書類
１
目次
２
一時たい積事業許可申請書(別記様式第 4 号)
３
申請者の住民票(商業登記事項証明書)
４
特定事業場位置図及び付近の見取図
５
特定事業場土地登記事項証明書
６
特定事業場公図（写し）
７
条例第 5 条第 1 項第 1 号アからケまでに該当しない者である旨の誓約書
８
法定代理人の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
９
役員の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
１０
１１
発行済株主総数の 100 分の 5 以上の株式を有する株主又は出資額の 100 分の 5 以上の
額に相当する出資をしている者の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
規則第 4 条の 2 に規定する使用人又は第４条の 3 第 6 号に規定する市長が別に定める
使用の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
１２
特定事業（一時たい積事業）の周辺地域の生活環境保全措置を記載した書面
１３
関係許認可等の申請書の写し
農地法（農地転用許可、届）
森林法（林地開発、伐採届）
優良農地林地保全特別措置要綱
都市計画法（開発行為）
文化財保護法（埋蔵文化財確認）
市町法定外公共物管理条例（国土交通省所管公共用財産管理関係）
宅地造成規制法
１４
特定事業（一時たい積事業）区域内土地使用同意書
１５
実測平面図
１６
実測縦断面図
１７
実測横断面図
１８
（構造基準適用除外書面該当）
１９
その他（
）
有無
（別紙３）
審査結果
充足している・不足している
特定事業（譲受け）必要書類
１
目次
２
特定事業譲受け許可申請書（別記様式第１８号）
３
申請者の住民票(商業登記事項証明書)
４
特定事業場位置図及び付近の見取図
５
特定事業（一時たい積事業）区域内土地使用同意書
６
条例第 5 条第 1 項第 1 号アからケまでに該当しない者である旨の誓約書
７
法定代理人の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
８
役員の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
９
発行済株主総数の 100 分の 5 以上の株式を有する株主又は出資額の 100 分の 5 以上の額
に相当する出資をしている者の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
１０ 規則第 4 条の 2 に規定する使用人又は第 4 条の 3 第 6 号に規定する知事が別に定める
使用の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
１１
その他（
）
有無