返礼品希望意向確認票 このたびは、大鰐町へ心温まるご寄附をいただきまして、誠にありがとうございます。 町では、誠にささやかではございますが、寄附金を納入していただいた方に返礼の品を贈呈いたします。 １ 返礼品の希望の有無についてチェック☑を入れてください。 返礼の品を希望する 返礼の品を希望しない ２ 返礼の品を希望する方は、寄附金額に応じてお好きなものを選んで、その個数を記入してください。 なお、返礼品の詳細については、別紙「大鰐町ふるさと納税寄附返礼品一覧」をご覧ください。 選 択 で き る 返 礼 の 品 コース Ａ Ｂ 5,000円以上10,000円未満の寄附 Ａコースから1品 10,000円以上20,000円未満の寄附 次のいずれか ・Ｂコースから1品 ・Ａコースから2品 20,000円以上30,000円未満の寄附 次のいずれか ・Ｃコースから1品 ・Ｂコースから2品 ・Ａコースから2品＋Bコースから1品 30,000円以上50,000円未満の寄附 次のいずれか ・Ｄコースから1品 ・Ｃコースから1品＋Bコースから1品 ・Ｃコースから1品＋Aコースから2品 ・Bコースから2品＋Ａコースから2品 50,000円以上100,000円未満の寄附 次のいずれか ・Ｄコースから1品＋Ｃコースから1品 ・Ｃコースから2品＋Ｂコースから1品 ・Ｃコースから2品＋Ａコースから2品 ・Ｃコースから1品＋Ｂコースから2品＋Ａコースから2品 100,000円以上の寄附 次のいずれか ・Ｄコースから1品＋Ｃコースから3品＋Ｂコースから1品 ・Ｄコースから1品＋Ｃコースから3品＋Ａコースから2品 ・Ｃコースから4品＋Ｂコースから2品 ・Ｃコースから4品＋Ｂコースから1品＋Ａコースから2品 品名 № 個数 コース № 品名 ① 大鰐温泉もやし御ひたし320ｇ×2個 ① 青森シャモロック正肉セット ② さっパ酢500ｍℓ ② 大鰐高原産りんご5㎏ ① 大鰐高原産りんご3㎏ ② りんごジュース1ℓ×6本 Ｃ ③ しげさんの完熟赤トマ1ℓ×6本 ④ 津軽路ビール330mℓ×6本 Ｄ ① 大鰐高原産りんご10㎏ ○お手数ですが、下記に住所と氏名を記入の上、「ふるさと納税寄附申込書」と一緒に郵送又はＦＡＸ （番号：0172-47-6742）にて提出してくださるようお願いします。 住 所 氏 名 寄附金額 円 ※ご記入いただいた個人情報は、返礼の品を送付するために町がふるさと納税一括代行業務を委託して いる「株式会社さとふる」にお知らせしますのでご了承ください。なお、この寄附金に関する事務以外には 使用いたしません。 個数
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