「9/22ピアノ無料開放:気分はピアニスト」参加申込書

受付№
小山市立生涯学習センター「9/22ピアノ無料開放:気分はピアニスト」参加申込書
申込日　月　日
フリガナ
保護者氏名（小学生のみ）
※ 小学生の方は、保護者の付き添いが必要です。
お名前
男　・　女　年齢（　歳）
-
〒
電話番号
（　）
ご住所
携帯番号
-
※　小山市外の方も参加申込可能です。
学校名
又は
職業
フリガナ
（第　学年）
男　・　女
お名前
共
演
者
-
年齢（　歳）
〒
-
電話番号
（　）
ご住所
携帯番号
職業又は
学校名
楽器
演奏予定曲目
10分以内
演奏時間
-
（第　学年）
①ピアノ以外の楽器（　） ②声楽等（　）
・他楽器についてはマイク等のPA機材を使用しない物に限定させていただきます。
・　ピアノの位置は固定です。
曲名（フリガナ）
合計
作曲者名（フリガナ）
曲
約　分　秒　（ホールの使用時間は、準備等を含め１５分以内です。）
入場者限定希望の有無 ①　無　②　指定の使用時間は、その奏者に関わる方のみの入場を希望する。
補助ペダル
録　音
この催しをどこで
知りましたか
ご意見・ご要望
・　補助ペダルはございません。
・　録音機材はございません。
広報小山　チラシ　ホームページ　知人から　その他（　）
※　今後の参考にいたしますので、ご意見・ご要望がありましたらご記入ください。
・　ご記入頂いた個人情報は、本募集と当センターの情報提供にのみ使用します。
・　演奏時間の指定はできません。原則として低年齢の方からの演奏となります。
・　演奏者は３0組までです。（応募者多数の場合は、小山市内在住者を優先するとともに、低学年の小学生・中学生を優先します。）
・　結果を郵送にて全員にお送り致します。なお、当選された方には確認書をお送り致しますので、当日必ずご持参下さい。
◆参加申込書に必要事項を記入のうえ、生涯学習センター受付に直接申込、または郵送・FAXでお願い致します。
（電話でのお申込はできません。）
◆応募期間　８月２５日（木）午前9時から９月５日（月）午後5時まで。（必着）
※上記期間外の応募は、無効とさせていただきます。
〒３２３-００２３　小山市中央町３丁目７-１　ロブレ６Ｆ
小山市立生涯学習センター
指定管理者　テルウェル東日本株式会社
FAX　0285-22-9116　TEL　0285-22-9111

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