（別紙様式２）平成28年度　大阪府マイツリー事業　寄付申込書申込日平成年月日ふりがな申込者名個人名又は法人・団体名等申込者が法人・団体等の方のみ記入〒 → （ご担当者名）－住所電話番号ＦＡＸ番号ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ－－－－ ※必須記入 ※任意記入 ※任意記入 @ マイツリーコース（メッセージ付コース、1口 3万円）申込コースミックスツリーコース（みんなで植栽コース、1口1万円）第１希望希望路線名 (希望ブロック) （メマッイセツーリジー付ココーースス） ※１口お申込み毎に植栽した樹木１本にお名前・メッセージ入プレートを１枚設置します口 ×　3万円申込口数 ※必ずどちらかのコースに ○をお付けください第２希望 (注)応募者多数の場合、ご希望に沿えないこともあります。 (注)第１・第２希望は各１路線 (1ブロック)のみご記入ください。樹名プレートに表示する寄付者名　１５文字以内 1 5 10 寄付者名 15 樹名プレートに表示するメッセージ　３０文字以内 1 メッセージ 5 10 15 20 25 30 ( ミ申込口数口 ×　1万円みッんクなスでツ希望ブロック名植リ栽ー樹名プレートに表示する寄付者名　１０文字以内ココ 1 5 ー寄付者名ースス ※ご希望のブロックに申込いただいた方最大３名様を連名にさせていただき、プレートを設置します北ブロック　・　東ブロック　・　南ブロック ※必ずいずれかのブロックに ○をお付けください 10 ) ふるさと納税ワンストップ特例制度希望調査著作権等の手続きについて寄付者名の公表について申請書の送付を　希望する　・　希望しない ※給与所得者等で確定申告が不要な方のみどちらかに〇をお付けください。表示内容に著作権等の権利を含む場合は、使用許可等の手続きを完了していますか。該当する項目に☑してください。 □ 完了している □ 完了していない □ 著作権等は含んでいないホームページ等で寄付者名欄にご記載いただいたお名前を掲載しております。どちらかの選択肢に☑をしてください。 □ 承諾します □ 承諾しません ※ご記入いただいた個人情報につきましては、本事業以外の目的には使用いたしません。受付番号事務局使用欄