FAX申込書(PDF:122KB

四国がんセンター
FAX
患者・家族総合⽀援室
089-999-1210
「せん妄ケア研修」
平成 28年 9月 10日(土)
参加申込書
フリガナ
名前
所属施設名
職種経験年数
(
(
連絡先
)年目
)電話番号
(勤務先/自宅)
(
)FAX番号
※( )内に連絡が取れる順
番を必ずご記入ください
(勤務先/自宅)
(
)E-mail
(勤務先/自宅)
困りごと、
聞きたいこと等があ
ればご記入ください
申 込 方 法
FAXもしくはメールでお申し込みください
申 込 先
四国がんセンター 患者・家族総合支援室
「せん妄ケア研修」係
F A X :089-999-1210
メール:[email protected]
※メールでお申し込みの場合、件名を「せん妄ケア研修」、本文に上記内容をご記入の上お送りください。