公共下水道(農業集落排水)用
第１号様式（第６条関係）
排水設備等工事計画確認申請書
平成　年　月　日
日進市長　あて
申　請　者　住　所
氏　名　印
（電話　局 番）
指定工事店　住 所
氏　名　印
（電話　局 番）
次のとおり申請します。
設　置　場　所 日進赤池箕ノ手特定土地区画整理　街区　住　所
使
用
者
ふりがな
氏　名
その他
工　事　内　容
新設、増設、改築、
使
水道水、井戸水、その他（　）
用
水
設備種類
(　)
排
水
面
積
㎡
排水人員
排
水
戸
数
戸
水洗便所設備
汚水、雨水
人 建物面積
有
無
㎡
改造
※家屋所有者の
承
認
住所
氏名　印　※土地所有者の
承
認
住所
氏名　印　※排 水 設 備 住所 日進市赤池町箕ノ手2番1155
所有者の承認 氏名　日進赤池箕ノ手特定土地区画整理組合　理事長　山田　錞司　印
着
工
予
定
年　月 日
完了予定
（注）　※印の欄は、該当する場合のみ記入してください。
（添付書類） (1)　付近見取図（案内図）
(2)　平面図（縮尺200分の１以上）
(3)　縦断図（縮尺50分の１以上）
年　月 日

（別紙1） 中 間 処 理 施 設 概 要 書 設 置 場 所 中 産 業 廃 棄 物 名 間

土 地 所 有 権 の 補 償 に 関 す る 内 訳 表