受　験　票
試験区分
採用希望日
A　・　B　・　C　・　D　・　E
※いずれかに○をつけてください。
①　平成２８年１０月１日採用
②　平成２９年２月１日採用
③　どちらでも可能
※　いずれかに○をつけてください。
受験番号
ふ
り
が
□男
な
氏　名
生年月日
□女
昭和
平成
年
月
日生
受験心得
１　受験の際は本票を持参してください。
２　試験当日は、筆記具を必ず持参してください。
（HBの鉛筆を必ず持参のこと）
の　り
・ 縦３．５cm×横3cm
・ ３ヶ月以内撮影
・ 上半身正面向き
・ 脱帽
注意 受験番号欄以外はすべて受験者本人が記入して下さい。
H28

平成28年10月1日採用