第２６回診療報酬請求事務研修会申込書 ① □ 個人で申込む □ 法人・団体単位で申込む 申 込 み 形 態 ( ふ り が な ) ② 氏 名 または 法人・団体名 （担当部署名） （担当者名） 〒 － ③ 住 所 ＴＥＬ （ ） ＦＡＸ （ ） （ふりがな） 性 別 男 ・ 氏 名 職 種 参 加 者 １ 女 懇談会 □ 教職員 □ 請求事務従事者 □ その他 □ 出席 □ 欠席 スケジュール等送付先（③の住所と同じ場合、記入は不要です） 〒 － ＴＥＬ （ ） （ふりがな） 性 別 男 ・ 氏 名 職 種 ④ 参 加 者 ２ 女 懇談会 □ 教職員 □ 請求事務従事者 □ その他 □ 出席 □ 欠席 スケジュール等送付先（③の住所と同じ場合、記入は不要です） 〒 － ＴＥＬ （ ） （ふりがな） 性 別 男 ・ 氏 名 職 種 参 加 者 ３ 懇談会 □ 教職員 □ 請求事務従事者 □ その他 □ 出席 スケジュール等送付先（③の住所と同じ場合、記入は不要です） 〒 － ＴＥＬ （ ） 通 信 欄 （照会・要望があれば簡記願います） （注）□欄には、該当する項目に を入れてください。 女 □ 欠席
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