写真貼付脱帽、上半身で最近６ケ月以内に撮影したもの。タテ 3.5cm ヨコ 3.0cm 建築鉄骨ロボット溶接オペレータ技術検定試験受験申込書＜機種追加に伴う現有資格の受験申請＞西暦一般社団法人日本溶接協会建築鉄骨ロボット溶接オペレータ評価委員会殿年月日（全面のり付け）フリガナ受受験者（姓）氏験番号（名）名印＊1 生年月日西暦年月日生フリガナ所属部課勤務先名同上〒 - 電話所在地連絡先氏名ロボットメーカ現有資格いずれか○を付けて下さい⇒ 所属部課ロボット機種交付日・更新日ｻｰﾍﾞｲ日①・ｻｰﾍﾞｲ日② 現有資格の種別記号希望する試験日のコード№ を○で囲んで下さい。年月日有効期限年月日基本級専門級 ⇒ ｺｰﾄﾞ№ 試験日試験会場 GK73 2016 年 9 月 3 日 (土) 大阪 GK74 2016 年 9 月 4 日 (日) 東京申請する種別 01. PP-FS ( 記号の番号を ⇒ 基本級 03. SD-FN ( ○で囲んで下さい。 05. PP-HS ( ) 02. PP-FF ( ) ) 04. CD-FN ( ) ) 06. PP-HF ( ) 07. PP-VS ( )内はロボ ⇒ ット型式認証専門級 09. SS-HN 記号の下７桁 11. HH-HS を記入して下さい。 13. BB-HC ( ) 08. PP-VF ( ) ( ) 10. CC-HN ( ) ( ) 12. HH-HF ( ) ( ) 14. BB-HN ( ) （専門級受験の場合）現有の資格 JIS Z 3841 専門級追加申請ロボットメーカする機種種類記号ロボット機種 ※ 入力済データに誤りがありましたら、誤り箇所に二重線を引いて訂正して下さい。 ※ 受験者本人が、内容を確認して押印（＊1 の箇所）して下さい。 2015.01.09 受験者の職務経歴証明書（機種追加に伴う現有資格の職務経験）１．申請＜№＞再評価申請日西暦年月日ロボットメーカ受験者氏名印＊1 ロボット機種２．従事業務（現有資格について記入する）記入する職務経歴の期間：申請日の 2 年前から今回の申請日まで同一日に異なる工事，種別あるいは機種のロボット操作を行った場合は、その日は 1 日として数えること。下記の期間における同一の月がある場合には操作日数を重複してカウントしないこと。期間（前回サーベイランス後から重複しない期間を記入）（自）西暦年月（至）西暦年月（自）西暦年月（至）西暦年月（自）西暦年月（至）西暦年月（自）西暦年月（至）西暦年月（自）西暦年月（至）西暦年月（自）西暦年月（至）西暦年月（自）西暦年月（至）西暦年月種別記号（継手区分・姿勢・タブの種類）ロボット操作日数対象工事名称＊2 ロボット操作日数合計 *3→ [注記] ＊1：受験者本人が内容を確認して押印して下さい。＊2：工事名称は期間中の代表的なものを記入し、複数ある場合には「等」を加筆して下さい。＊3：ロボット操作経験日数は，現有資格の機種と追加申請した機種が機種ごとに 30 日以上で，かつ全ての機種の合計が 100 日以上である必要があります。ただし，現有資格の機種についての操作期間は，今回の申請日前 2 年に限ります。機種追加は認められませんので，ご注意下さい。なお，この日数に満たない場合、上記の記載内容に相違ないことを証明いたします。会社名：所属・肩書：所属長の氏名：印 2015.01.09