第２回親の暮らす白川町を知ろまい会申込み書
（事前アンケート用紙）
●参加の可否を○で囲み、以下は必要事項を書き込んでださい。
●この用紙は、郵送またはＦＡＸ、メールで、白川町保健福祉課に送付してください。
８月１４日の会には、参加します（初回・２回目） ・
参加しません
当日参加者名（複数の場合は全員の氏名）
①ご家族氏名
②ご家族住所
③親さん情報
氏名
自治会名
④親さんは現在、移
動手段に不都合は
はありませんか？
⑤親さんの緊急事
態の備えはしてい
ますか？
⑥親さんは地域の
集まりに出かけて
いきますか？どん
な集いですか？
⑦親さんは食事に
困っていません
か？
⑧その他、日頃考え
てみえることはあ
りますか？
送付先：〒509-1431 岐阜県加茂郡白川町河岐 1645-1 保健福祉課包括推進係
ＦＡＸ （０５７４）７２－２５０３
メール
[email protected]
(設問番号に対して回答してください)
申込み〆切は、８月１０日（水）です。

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