特別養護 老人ホ ー ム 静雲荘入所申込票 一 Ｔ 申込者 (連 絡先)今 後、郵送物などはこの連絡先に送 らせていただきます 。 住 申込 日 平成 年 月 日 受付日 平成 年 月 日 所 氏 名 電 話 ) ( 特 81j養 護老人ホ ーム に入所 したいので、次のとお り申 し込 みます 。 申し込み先 (入 所希望施設) 特 別養護老人ホ ー ム 静雲荘 フリガナ 氏 保 性別 者 険 被保 険者 番号 男・ 女 名 1・ 2・ 3・ 4・ 5 要介護度 生年月日 明・ 大 。昭 年 日 月 ( )歳 認定期 間 一 Ｔ 平成 年 月 日か ら 平成 年 月 日まで 現住所 入 所 希 望 者 の状 況 現 況 □ 自宅で一 人で暮 らしている。 □ 自宅で家族と暮 らしている。 □ 特養などの施設や病院に入 つている 。 「施設や病院に入っている方」は記入 して下さい 。 ◇ 施設名又 は病院名 ◇ 入所又は入 院時期 :平 成 □ 倉護す る者がいない ため 。 ◇所在地 (市 町村名のみ) : 入所 を希望 す る理 由 (該 当す る ものすべて を選 んで < ださい .) 医療の状況 入所 。入院 してい る。 □ 倉護す る者が (高 齢・ 障害・ 疾病 ) 等 によ り十分な弁護が 困難な ため。 □ 倉護者が就労 していることか ら、十分な介護が 困難なため . □ 介護者の身体 的・ 精神 的負担が大 き <十 分な弁護が困難なため 。 □ 居住環境の事情 によ り十分な介護が困難な ため 。 □ 施設や病院等か ら退 所 を求め られて いるが 、自宅での介護が困難なため 。 □ その他 入所希望時期 年 月か ら ( □つすぐ入所したい。 年 月頃までに入所したい。 □ 平成 □経管栄贅 □胃ろう □在宅酸素 ロインシユリン注射 □その他 ( 【 現在治療中の病気・ 特記事項等】 ) 当該施設のみ申し込む 。 □ 他の施設も申し込んでいる、又は今後申 し込み予定。 ◇ 既に申 し込んでいる他の施設名 ( )( )( ) ◇ 今後申し込む予定の他の施設名 ( )( )( ) □ 申込状況 主 た る 倉 護 者 フリガナ 氏 性別 本人との関係 男 0女 名 生年月 日 同居 の 区分 □ 同居している □ 81j居 している (住 所 明 D大 ・ 昭 年 月 日 ) : 【 倉護 してい るうえで困 つていること等 】 意 見 同 意 書 今後の施策の参考とするため、この 申込書及び調査票の内容を行政機 関が資料とすることに同意 します。 日 平 成 月 年 氏名 : ⑪
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