入船北小学校跡利用 候補事業の実施者確認審査 審査書類 ～多世代地域活躍循環型 様式集 女性の地域活躍推進のための創業支援事業～ 平成２８年 浦 安 ７月 市 (様式 1) 審査書類提出届 (様式２) 誓約書 (様式 3) 事業運営体制 (様式 4) 他事業との協働と配慮 (様式 5) 事業安定化方策 (様式 6) 事業収支計画など財務計画 (様式 7-1) 事業収支計画算出書(資金計画及び資金調達計画表) (様式 7-2) 事業収支計画算出書(損益計算書内訳書) (様式 7-3) 事業収支計画算出書(損益計算書・資金収支計算書) (様式 8) 事業開始までの工程表 (様式 9) 利用予定の室の平面図 (様式 10) 候補事業における実施内容（提案） （様式 1）審査書類提出届 平成 年 月 日 審査書類提出届 浦安市長 殿 所 在 地 法人・団体名 代表者氏名 電 印 話 入船北小学校跡利用候補事業の実施者確認審査審査要項等に基づき、審査書類を提出いたしま す。 事業名 （候補事業の実施 事業者審査） ※１ ※２ ※３ ※４ 多世代地域活躍循環型 女性の地域活躍推進のための創業支援事業 Ａ４版１枚とする。 候補事業の実施事業者審査の場合の「事業名」は、当該候補事業の名称とすること。 記入欄が足りない場合は、追加すること。 以下の資料を様式 1 の付属資料として添付すること。 法人・団体の定款、規約、会則等（最新のもの） 法人・団体の役員、会員名簿 法人・団体の概要（最新のもの） 印鑑証明書（7 月 1 日以降に交付されたもの） 使用印鑑届（実印に代わる印鑑を契約等に使用する場合。様式は任意） 法人税、法人事業税、法人住民税、消費税及び地方消費税の各納税証明書 （7 月 1 日以降に交付され、納税金額がわかり、直近決算１年分のもの） 登記簿謄本（7 月 1 日以降に交付されたもの） 財務関係書類（いずれも直近実績３年分） a 株式会社（貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書） b 学校法人（資金収支計算書、消費収支計算書、貸借対照表、財産目録） c 社会福祉法人（決算書、財産目録等事業報告書） d その他法人・団体については a～c に類する書類 -1- 各１部提出 （様式 2）誓約書 法人・団体名 平成 誓 約 年 月 日 書 浦安市長殿 所 在 地 法人・団体名 代表者氏名 電 印 話 入船北小学校跡利用候補事業の実施者確認審査に際し、下記に該当していないこと及び提出 内容に虚偽のないことを誓約します。 なお、事実と本誓約書が相違する場合、失格および無効とされても異議はありません。 記 (1) 地方自治法施行令第 167 条の４の規定により、国、他の地方公共団体および区の一般競争入 札の参加を制限されている者 (2) 浦安市から指名停止措置を受けている者 (3) 経営不振の状態（会社の整理を始めたとき、会社の特別清算を開始したとき、破産の申立て がなされたとき、会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づく更生手続開始の申立てが なされたとき、民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づく再生手続開始の申立てがな されたとき、および手形または小切手が不渡りになったとき）にある者 (4) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第２条 第２項に規定する暴力団をいう。）またはその構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。） もしくは暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者の統制下にある者 (5) 最近 1 年間の法人税、法人事業税、法人住民税、消費税および地方消費税を滞納している者 ※１ ※２ ※３ Ａ４版１枚とする。 代表団体及び各構成団体のすべてが提出すること。 代表団体及び各構成団体の代表者は、代表権のある役員とすること。 -2- （様式 3）事業運営体制 法人・団体名 事業運営体制 ［要点］（箇条書き） ［本文］ ※事業期間中安定的かつ持続的に当事業を行う運営体制について、特に次の事項に留意して 提案すること。 運営の仕組み、人員体制等 類似事業の実績もしくは外部と連携する等してそのノウハウを確保する方法等 ※ Ａ４版２枚程度にまとめること。 -3- （様式 4）他事業との協働と配慮 法人・団体名 他事業との協働と配慮 ［要点］（箇条書き） ［本文］ ※入船北小学校跡利用のコンセプトに基づき活動していくことについて、特に次の事項に留 意して記載すること。 自分たちの活動だけではなく、跡利用で行われる他の事業と協働することにより、どの ように入船北小学校跡利用のコンセプト、そして自分たちの目指すことを実現していく か。 跡利用を行う他の法人・団体と協働する中で、自分たちはどのような役割を果たすべき であり、それを果たすことができるか。 ＊他の事業内容を確認したい場合は、市にご連絡ください。提案概要書をお渡しします。 ※ Ａ４版２枚程度にまとめること。 -4- （様式 5）事業安定化方策 法人・団体名 事業安定化方策 ［要点］（箇条書き） ［本文］ ※跡利用での事業期間中、安定的かつ持続的に運営を行うための事業安定化方策について、 特に次の事項に留意して記載すること。 事業運営困難時（例：人員等運営体制の変化・稼働状況の低下・災害時等）の予防・対 応策を具体的に提示。 その他各種リスクに対する予防・対応策（例：活動時の事故等）を具体的に提示。 ※ Ａ４版２枚程度にまとめること。 -5- （様式 6）事業収支計画など財務計画 法人・団体名 事業収支計画など財務計画 ※跡利用での事業期間中、安定的かつ持続的に運営を行うための財務計画について、特に次 の事項に留意して計画し、記載すること。（様式6～様式７－３について共通） 入船北小学校跡利用で実施する事業の費用のみについて記載すること。 入船北小学校跡利用で実施する事業の開始に際しての初期投資には、必要に応じて事業 開始後の安定的な運営をするための運転資金を計上しておくこと。 安定的な跡利用での事業開始に向けての初期投資・利用期間中の事業の安定性、法人・ 団体の健全性に留意して記載すること。 改修工事を予定している場合は、概算見積を添付すること。 借入・出資等を想定している場合は、想定する内容・条件を可能な限り記載すること。 ※ Ａ４版１枚程度とする。 -6- （様式 9）利用予定の室の平面図 法人・団体名 利用予定の室の平面図 ※資料-3「各室平面図」で利用対象として示されている室に対し、現在想定する利用方法 に対応した室内の配置や内装等について、特に次の事項に留意して計画し、記載するこ と。 改修工事の内容や範囲。 想定する設備の内容や性能。 ※ 記入要領 資料-2「改修工事について」、資料-3「跡施設平面図」を参考に作成すること。 ※ Ａ３版１枚程度とする。 -7- （様式 10）候補事業における実施内容（提案） 法人・団体名 候補事業における実施内容（提案） ［要点］（箇条書き） ［本文］ ※ 入船北小学校跡利用のコンセプト及び候補事業の趣旨を考慮した上で、特に次のような 事項に留意して記載すること。 ・本候補事業を充実したものとするために、具体的に自分たちはどのような実施内容を独 自に考えているか。 ・その実施内容は、地域及び浦安市において人々が求めうるものとして考えられており、 利用者の想定や利用数/稼働状況の設定も適切であるか。 ※ Ａ４版２枚程度にまとめること。 -8-
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