申込書 - 一般社団法人宮崎県介護福祉士会

「介護の心」シンポジウム参加申込書申込期限１１月４日（金）
ＦＡＸ（０９８５）２２－３７１１
平成２８年
月
日
フリガナ
氏
名
①
②
資格の状況について該当 ③
番号に○をご記入くださ
④
い。（複数回答可）
⑤
⑥
⑦
介護福祉士
実務者研修修了者
初任者研修修了者
ホームヘルパー（1 級 2 級 3 級）
看護師
資格は保有していない
その他（
ア
イ
ウ
就業状況について該当記
エ
号に○をご記入ください
オ
カ
キ
介護現場への就職活動中である
就職活動はしていないが、介護現場への就職を考えている
介護現場への転職を希望している
介護職として勤務している
介護を主とする職場で介護以外の仕事をしている（相談員・管理職等）
介護福祉関係の職場で介護以外の仕事をしている（福祉用具販売）
その他（
）
何れかの＊印に“○” 〒
を記入下さい。
）
－
（連絡先を選択下さい）
＊自宅住所
勤務先名
（ご自宅の場合は不要）
＊勤務先住所
＊自宅（TEL・FAX）
＊勤務先（TEL・FAX）
お知らせ
ＴＥＬ（
）
－
ＦＡＸ（
）
－
携帯番号
－
－
（可能な方は記入下さい）
①受講票・駐車券の送付ありませんので、お申込み後は直接会場へお出で
下さい。
（受付にてお名前の確認のみ致します。
）
②参加定員オーバーによる「受講不可」の方にのみ、お申込み後に本会よ
り文書にて通知致します。
※本申込書に記載された内容は本研修会にのみ使用します。
一般社団法人宮崎県介護福祉士会
〒880-0007 宮崎市原町 2 番 22 号宮崎県福祉総合センター人材研修館内
ＴＥＬ０９８５-２２-３７１０ＦＡＸ０９８５-２２-３７１１

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