FAX ０２９－３０１－３２３９
茨城県保健予防課
疾病対策グループ
行
難病指定医・協力難病指定医研修会申込書
◆ご担当者連絡先
医療機関名
申込ご担当者名
電話
ご担当者連絡先
FAX
◆難病指定医研修受講希望者
※新規用・更新用いずれの臨床調査個人票も作成可能な指定医の研修です
※全プログラム受講が必要です
既に指定医の指定
を受けていますか
（ふりがな）
受講者氏名
（はいの場合）
指定医番号
（いずれかに○）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
は い ・ いいえ
０８P
は い ・ いいえ
０８P
は い ・ いいえ
０８P
は い ・ いいえ
０８P
は い ・ いいえ
０８P
◆協力難病指定医研修受講希望者
※更新用の臨床調査個人票のみ作成可能な指定医の研修です
※「制度概要及び各種手続きについて」（１３：３０～１４：３０）のみ受講が必要です
受講者氏名
ふりがな

平成27年度 県内保健所における相談・検査件数（年代別）

指定医指定辞退申出書 印