被災者特別措置申請書申請日：　年　月　日京都産業大学長　殿下記の理由により被災しましたので、特別措置を申請します。フリガナ氏フリガナ名生年月日申連請住者〒絡氏名続保証連人住柄㊞先所㊞〒絡先所電話番号（　）　－電話番号（　）　－携帯電話（　）　－携帯電話（　）　－出身学校 (所在地) 都道高等学校・中等教育学校・大学府県短期大学・高等専修学校・専門学校 ■以下の該当項目について当てはまるものに☑を記入してください。被災内容 □ （1）学費支弁者が亡くなられた方および学費支弁者の居住する家屋が全壊・流失された方 □ （2）学費支弁者の居住する家屋が半壊された方 □ （3）学費支弁者の居住する家屋が床上浸水された方 □ （4）学費支弁者の居住する家屋が一部損壊または床下浸水された方 ■上記の項目について以下に状況を詳細に記載してください。被災状況 ■提出する被災状況証明書等に☑を記入してください。 □ 死亡診断書 □ その他（ □ 罹災証明書 □ 取り壊し申込書） ■該当する入試制度に☑を記入してください。受験に関する事項 □公募推薦入試 □専門学科等対象公募推薦入試 □一般入試［前期日程］ □センター試験利用入試［前期］ □一般入試［中期日程］ □センター試験利用入試［後期］ □一般入試［後期日程］ □スポーツ推薦入試［前期］［後期］ □英語１科目型入試 □ＡＯ入試 □附属校特別推薦入試 □次世代型リーダー選抜入試 □経営学部高大連携校特別推薦入試 □社会人入試 □指定校推薦入試 □帰国生徒入試 □編入学指定校推薦入試 □編・転入試 □外国人留学生入試［前期］［後期］