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Untersuchungsauftrag für
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Individuelle
Gesundheitsleistungen - IGeL
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
weiblich
Tages-Nr. intern!
Status
Datum
männlich
Entn.-Datum:
Uhrzeit:
SSW:
Zykl.tag:
Größe:
Gew.:
Ärztliche Leistungen (Bitte unbedingt Faktor angeben)
1
,
3
,
5
,
6
,
7
,
8
,
27
,
28
,
29
,
30
,
75
,
76
,
80
,
250
,
252
,
253
,
271
,
272
,
298
,
375
,
410
,
420
,
A615
,
,
V
Patientenvereinbarung über privatärztliche Abrechnung von medizinischen Leistungen außerhalb der Erstattungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung
Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse möchte ich unten markierte, privatärztliche Leistung(en) durch Labore der amedes-Gruppe in Anspruch nehmen. Mir ist bekannt, dass diese von mir gewünschte(n)
ärztliche(n) Leistung(en) in meinem Fall nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird/werden. Ich werde die Kosten entsprechend o. g. Aufstellung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ
2003) selbst tragen und bin mit der Abrechnung durch eine autorisierte Verrechnungsstelle einverstanden. Mir ist ferner bekannt, dass für meine Krankenkasse keine Verpflichtung besteht, die Kosten ganz
oder anteilig zu übernehmen. Ich bin damit einverstanden, dass alle zur Rechnungsstellung notwendigen Daten an eine ärztliche Verrechnungsstelle weitergeleitet werden und die Rechnungsforderungen
der beteiligten Ärzte an diese ärztliche Verrechnungsstelle zum Einzug abgetreten werden. Die ermittelten Laborergebnisse werden dem beratenden Arzt zugestellt. Hinzu kommen 2,60 e Versandgebühren.
Datum, Unterschrift des Patienten
Einverständniserklärung nach Gendiagnostikgesetz
Die mit * markierten Analysen unterliegen dem Gendiagnostikgesetz. Nach einer ausführlichen Aufklärung/Beratung stimme ich der von mir gewünschten genetischen Untersuchung durch Labore der amedesGruppe sowie ggf. der Probenentnahme auf Grundlage des Gendiagnostikgesetzes zu. Mit der Aufbewahrung der Probe und der Untersuchungsergebnisse innerhalb der gesetzlichen Vorgaben bzw. je nach
diagnostischer Notwendigkeit bin ich einverstanden. Wenn ich eine von gesetzlichen Vorgaben abweichende Regelung wünsche, kann ich dieses jederzeit mitteilen. Ich bin ausführlich darauf hingewiesen
worden, dass ich sowohl mit meiner/m Ärztin/Arzt das Ergebnis und das weitere Vorgehen besprechen als auch eine genetische Beratungsstelle in Anspruch nehmen kann. Ich hatte ausreichend Bedenkzeit
bis zur Entscheidung für die genetische Untersuchung.
Datum, Unterschrift des Patienten
© amedes 07/2014 Nachdruck verboten SAP. Nr. 263125
ABD 1404786 · 09.14 · Art.Nr. 1002-00347
Klinische Angaben/Medikation:
Infektionsserologie
Hep. A (Immunschutz)
Hep. B (Immunschutz)
Hep. B – vor erster Impfung
Hep. C
EURO
13,99
13,99
17,49
23,31
#
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
Masern IgG (Immunschutz)
Mumps IgG (Immunschutz)
Parvovirus IgG (Immunschutz)
Röteln IgG (Immunschutz)
FSME (Immunschutz)
Polio (Immunschutz)
Pertussis-Toxin (Immunschutz)
Diphtherie (Immunschutz)
Tetanus (Immunschutz)
TPPA/Lues
HIV 1/2-Antikörper
Borrelien-Antikörper (IgG+IgM)
Toxoplasmose-Antik. (IgG+IgM)
Helicobacter pylori-Atemtest
Helicobacter pylori-Direktnachw.
sexuell übertragbare Infektionen
(HIV, TPPA, Hep. B, Hep. C)
Chlamydia trachomatis (PCR)
13,99
13,99
17,49
13,99
13,99
43,71
67,03
20,40
20,40
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
13,41
17,49
40,80
28,56
33,22
14,57
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
AT
ST
86,28 H,B,S
29,14 Ao.U
Tuberkulose-Test (Quantiferon-Test) 94,42
Immunhämatologie
Blutgruppe inkl. Notfallausweis
25,65
Blutgruppe mit kompl. Rh-Formel 37,30
inkl. Notfallausweis
Endokrinologie/Hormone
Klimakterium
34,97
(FSH, Östradiol)
Klimakterium unter Substitution 62,95
(FSH, Östradiol, Östron)
Haarausfall
81,60
(Testosteron, SHBG, DHEA-S, TSH)
Klimakterium virile
75,77
(FSH, LH, Testosteron, SHBG)
Akne
91,80
(Testosteron, SHBG, DHEA-S, Andr.-Gl.)
UX
H
H
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
EURO
Einzeluntersuchungen
14,57
Cortisol
20,40
DHEA-S
14,57
FSH
14,57
FT3
14,57
FT4
14,57
TSH basal
43,72
Inhibin B
14,57
LH
20,40
Östradiol (E2)
27,98
Östron (E1)
18,06
Progesteron
20,40
Prolaktin
26,23
SHBG
20,40
Testosteron
Tumormarker
14,57
CEA
17,49
PSA
34,98
freies PSA (inkl. PSA)
Blut im Stuhl, immunolog. (2 Proben) 17,48
Hämoglobin-Haptoglobin im Stuhl, 17,48
immunologisch (2 Proben)
26,23
NMP22
Atherosklerose-Risiko
77,53
Lipidstatus
(Cholesterin, Triglyceride, ApoA,
ApoB, Lp(a), Homocystein)
Beurteilung sowie ggf. Diäthinweis
14,57
Homocystein
17,49
Lp(a)
5,83
Fibrinogen
11,66
CRP, ultrasensitiv
Osteoporose-Risiko
27,98
Pyridinoline
17,49
Knochen-AP
27,98
Osteocalcin
Sonstige
48,63
Laktose-Intoleranz-Gentest*
11,66
Cystatin C
27,98
Procalcitonin (PCT)
Allergie-Screening: IgE, fx5, sx1 43,71
26,23
aPC-Resistenz
52,46
Faktor-V-Genmutation*
52,46
Prothrombin-Genmutation*
#
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
ST
ST
UX
B,S
NF
B,S
C
H,B,S
U
H,B,S
B
A,E
H,B,S
H,B,S
H,B,S
C
E
E
Toxikologie
Alkoholspiegel
CDT
Quecksilber
Drogen-Scr. (Cocain, Opiate, Cannabis)
Einzeluntersuchungen
Cocain
Cannabis
Opiate
Amphetamine
Barbiturate
Benzodiazepine
Basis-Labor
kleines Blutbild
großes Blutbild
Alk. Phosphatase
Bilirubin
Calcium
Cholesterin
g-GT
Glukose
HbA1c
GOT
GPT
Kreatinin
Harnsäure
HDL-Cholesterin (inkl. Chol./Tri)
LDL-Cholesterin (inkl. Chol./Tri)
Kalium
Lactat
Natrium
Phosphor
Triglyceride
Vitamine/Spurenelemente
Biotin/Vitamin H
Folsäure
Magnesium
Selen
Vitamin B12
25-OH-Vitamin D3
Zink
#
EURO
8,74 H,B,S
33,22 H,B,S
U
23,90
U
43,71
14,57
14,57
14,57
14,57
14,57
14,57
U
U
U
U
U
U
3,50
4,67
2,33
2,33
2,33
2,33
2,33
1,17
11,66
2,33
2,33
2,33
2,33
6,99
6,99
1,75
12,82
1,75
2,33
2,33
E
E
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
EX,FN
E
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
H,B,S
NF
H,B,S
H,B,S
H,B,S
20,98
14,57
2,33
23,90
14,57
27,98
5,25
SG
H,B,S
H,B,S
E
H,B,S
H,B,S
E
# Bitte nehmen Sie bei Angabe H,B,S bei Einsendung an die Standorte Essen,
Göttingen, Hannover, Köln, Wilhelmshaven bevorzugt H, bei Einsendung
an die Standorte Bielefeld, Erfurt, Fürstenfeldbruck, Halle, Hamburg, Jena,
München, Raubling bevorzugt B ab. Wenn Sie zentrifugieren und den
Überstand in ein gesondertes Röhrchen überführen, kennzeichnen Sie
bitte das aus Heparin-Blut gewonnene Plasma als Heparin-Plasma und
das aus Vollblut ohne Zusatz gewonnene Serum als Serum.
A = Abstrichtupfer B = Vollblut ohne Zusatz BA = Bürsten-Abstrich C = Citrat-Blut E = EDTA-Blut EX = Gluco Exact FN = Terumo
H = Heparin-Blut NF = NAF-Blut S = Serum SG = Serum gefroren ST = Stuhl T = Tupfer U = Urin UX = Sondergefäß (bitte anfordern)

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