Beitrittsformular für die PROKON Genossenschaft

PROKON Regenerative Energien eG
Kirchhoffstraße 3
25524 Itzehoe
BEITRITTSERKLÄRUNG / BETEILIGUNGSERKLÄRUNG
(§§ 15, 15a und 15b GenG)
PERSÖNLICHE ANGABEN
Mitglieds-Nr.
Name, Vorname
Telefon
Straße, Hausnummer
Fax
Adresszusatz
E-Mail
Postleitzahl
☐
Ort
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zu der Genossenschaft.
Eine Abschrift der Satzung in ihrer gegenwärtig geltenden Fassung wurde mir zur Verfügung gestellt.
☐
Ich erkläre, dass ich mich mit
weiteren, also insgesamt
Geschäftsanteilen
bei der Genossenschaft beteilige.
Ich verpflichte mich, die nach Gesetz und Satzung geschuldeten Einzahlungen auf den/die Geschäftsanteil(e) zu leisten.
Bankverbindung der PROKON eG:
GLS Gemeinschaftsbank eG Bochum
Die Beteiligung erfolgt zu
☐ privaten
IBAN
BIC
DE87 4306 0967 2052 9606 02
GENODEM1GLS
☐ betrieblichen Zwecken.
Allgemeiner Datenschutzhinweis
Alle zur Begründung, Durchführung oder Beendigung der Mitgliedschaft erforderlichen Daten (insb. auch personenbezogene Daten wie
Name, Adress- und Kontaktdaten) werden bei PROKON, soweit erforderlich und im Rahmen des Bundesdatenschutzgesetzes zulässig, zu
diesen Zwecken erhoben, elektronisch gespeichert, verarbeitet und genutzt. Die erhobenen Daten werden vertraulich behandelt.
☐
Ich bin damit einverstanden, dass PROKON mir während der Vertragslaufzeit und längstens 18 Monate nach Ende der Mitgliedschaft regelmäßig per E-Mail Informationen zu Produkten aus den Bereichen Genossenschaft und Energiewirtschaft zusendet. Ich bin jederzeit berechtigt, der Verwendung meiner E-Mail-Adresse für Werbezwecke zu widersprechen. Meinen Widerspruch kann ich jederzeit per E-Mail an [email protected] oder postalisch an PROKON Regenerative Energien eG,
Kirchhoffstraße 3, 25524 Itzehoe senden.
PROKON nutzt die Mitgliederdaten, um die Mitglieder per E-Mail über eigene Angebote und Produkte zu informieren sowie für
die Markt- und Meinungsforschung. Die E-Mail-Adresse wird nicht an andere (konzernverbundene) Unternehmen oder sonstige
Dritte weitergegeben. Der Verwendung der E-Mail-Adresse für Werbezwecke kann jederzeit widersprochen werden. Falls das
Mitglied keine weitere Werbung wünscht, kann er dies PROKON per E-Mail an [email protected] oder postalisch an
PROKON Regenerative Energien eG, Kirchhoffstraße 3, 25524 Itzehoe, mitteilen. Nach Eingang eines Widerrufs wird PROKON
die werbliche Ansprache unverzüglich einstellen. Auf Wunsch teilt PROKON dem Mitglied jederzeit mit, welche Daten über ihn
gespeichert sind. Ferner stehen dem Mitglied die gesetzlichen Rechte auf Berichtigung, Löschung und Sperrung nach § 35
Bundesdatenschutzgesetz zu.
✗
Ort, Datum
Unterschrift(en)
Sollte der/die Beitretende/das Mitglied minderjährig sein, stimme ich seiner Beitritts-/Beteiligungserklärung hiermit zu.
✗
Ort, Datum
gesetzlicher Vertreter
→ BITTE WENDEN
Ausfertigung für die Genossenschaft
(Website-Formular)
☐
Ich beauftrage die Genossenschaft, mir aus künftigen Dividendenabrechnungen zustehende Ansprüche folgendem
Konto bei
(Kreditinstitut) gutzuschreiben.
IBAN
BIC
Ort, Datum
1
✗
✗
Unterschrift des Beitretenden/Mitglieds
Unterschrift des Kontoinhabers1
Nur wenn Kontoinhaber abweichend vom Mitglied
Widerrufsbelehrung
Widerrufsrecht
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen mittels einer eindeutigen Erklärung widerrufen. Die Frist
beginnt nach Erhalt dieser Belehrung auf einem dauerhaften Datenträger. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des
Widerrufs, wenn die Erklärung auf einem dauerhaften Datenträger (z.B. Brief, Telefax, E-Mail) erfolgt. Der Widerruf ist zu richten an:
PROKON Regenerative Energien eG
Kirchhoffstraße 3
25524 Itzehoe
Fax: 04821/6855-200
E-Mail: [email protected]
Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurück zu gewähren. Sie sind zur Zahlung von Wertersatz für
die bis zum Widerruf erbrachte Dienstleistung verpflichtet, wenn Sie vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung auf diese Rechtsfolge hingewiesen
wurden und ausdrücklich zugestimmt haben, dass wir vor dem Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der Gegenleistung beginnen. Besteht
eine Verpflichtung zur Zahlung von Wertersatz, kann dies dazu führen, dass Sie die vertraglichen Zahlungsverpflichtungen für den Zeitraum bis
zum Widerruf dennoch erfüllen müssen. Ihr Widerrufsrecht erlischt vorzeitig, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf Ihren ausdrücklichen
Wunsch vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Verpflichtungen zur Erstattung von Zahlungen müssen innerhalb von
30 Tagen erfüllt werden. Die Frist beginnt für Sie mit der Absendung Ihrer Widerrufserklärung, für uns mit deren Empfang.
Ende der Widerrufsbelehrung
Unterschrift des Genossenschaftsmitglieds zur Widerrufsbelehrung
Ich/wir bestätige(n) hiermit, eine Abschrift dieser Widerrufsbelehrung erhalten zu haben.
✗
Ort, Datum
Unterschrift(en)
BITTE SENDEN SIE UNS DIESES FORMULAR PER POST ZURÜCK!
Mitgliedschaft / Beteiligung wurde zugelassen am:
(wird von der Genossenschaft ausgefüllt)
Ausfertigung für die Genossenschaft
(Website-Formular)

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