Was sind Ihre persönlichen Ziele? Gewichtsverlust Muskelaufbau Gewebestraffung Gesundheit Bessere Laune und größere Stresstoleranz Mehr Energie Abwechslung Allgemeine Fitness Verbesserung der Beweglichkeit Hautberatung (Kosmetik) Andere Ziele: Bisherige sportliche Aktivitäten: ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Haben Sie momentan oder hatten Sie in letzter Zeit: Herzbeschwerden / Brustschmerzen Bluthochdruck Blutniederdruck Schwierigkeiten bei körperlicher Betätigung Muskuläre Probleme Gelenksprobleme Wirbelsäulenbeschwerden geraucht Akne Allergien wenn ja, welche: ___________________________________ Medikamentenunverträglichkeit wenn ja, welche: ___________________________________ Andere chronische Probleme und Krankheiten Sonstige gesundheitliche Einschränkungen: ________________________________________________________ ________________________________________________________ Ja, ich will Stammkunde werden Alles im Überblick! Meine Vorteile als Stammkunde Meine Vorteile als Stammkunde Sicherheit • Arzneimittelsicherheit durch Überprüfung möglicher Wechselwirkungen von verordneten und selbstgewählten Präparaten • Speicherung von Medikamentenunverträglichkeiten, Allergien usw. Ja, ich will Stammkunde werden Herr Frau Titel: ____________ Familienname: ____________________________________ Vorname: _________________________________________ Services Beratungsangebot Schüssler Antlitzanalyse, Hautanalyse und Pflegeberatung, Bachblütenberatung, Spagyrische Beratung, Darmberatung, Mikronährstoff- und Ernährungsberatung, Stuhlfloraanalyse, Aromatherapie, Nahrungsmittelunverträglichkeitstest. Einkaufen Auf Einkäufe wie: • Kosmetik (Avene, Vichy, Widmer, Hauschka, Eucerin, Wieselburg Kosmetik, individuelle DMS-Kosmetik etc.) • Sonnenprodukte • Hauseigene Produkte (hauseigene Homöopathie, Schüssler-Salze, div. Anfertigungen, usw.) • Tees und Teemischungen • Nahrungsergänzungsmittel • Vitaminpräparate erhalten Sie einen Rabatt von 3%. Attraktive Monatsangebote Monatliche Angebote aus unserem gut sortierten Freiwahlsortiment. Für erfasste Stammkunden gibt es laufend exklusive Angebote aus den Bereichen Kosmetik, Sport und Vitalität. Krankenversicherung: _____________________________ Sozialvers.-Nr.: _________ Geb. Datum: ______________ PLZ: _____________ Ort: _____________________________ Straße: ___________________________________________ Telefon-Nr.: _______________________________________ E-mail: ___________________________________________ Angehörige: Name: ____________________________________________ Vers. Nr.: ______________ Geb. Datum: ______________ Name: ____________________________________________ Vers. Nr.: ______________ Geb. Datum: ______________ Name: Vers. Nr.: ______________ Geb. Datum: ______________ Name des Hausarztes: _____________________________ Besondere Interessen: Schüßler Salze Homöopathie Impfungen Kosmetik-Körperpflege Traditionelle Europäische Medizin (TEM) Bachblüten Vorträge Reiseplanung Alle Veranstaltungen (Vorträge, Seminare, Beratungen) der Apotheke Wieselburg sind für Sie als Stammkunde vergünstigt oder kostenlos. Wellness-Sport Stammkundenvorteile gelten nur für erfasste Stammkunden Spagyrik (Therapie mit Pflanzenessenzen) Baby- und Kindergesundheit Ernährungsberatung Persönlicher Wunsch ___________________________ Apotheke Wieselburg Bahnhofstraße 11 3250 Wieselburg Tel: (07416) 52 316, Fax: -4 [email protected] www.apotheke-wieselburg.at Datum: ___________ Unterschrift: ___________________ „Ich erkläre mich mit der Verarbeitung meiner persönlichen Daten (Name, Adresse, Tel.-Nr., E-mail) durch die Apotheke Wieselburg zum Zweck der Zusendung von Informationen und Werbung auf schriftlichem oder elektronischem (E-mail) Weg einverstanden. Die Weitergabe meiner persönlichen Daten ist nicht zulässig. Diese Zustimmung kann ich jederzeit widerrufen.“ DVR: 0075868 Ja, ich will ... • Ihre Dauermedikation und Jahresrechnung auf einen Blick • Bei Bedarf erstellen wir für Sie eine jährliche Sammelrechnung fürs Finanzamt. Das spart Zeit und lästiges Zettelsammeln entfällt.
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