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Notariatsverwalter Jochen Keßler
Vorsorgevollmacht / Patientenverfügung
Die nachstehende Checkliste dient der effektiven Vorbereitung Ihres Notartermins. Die Checkliste
soll Ihnen dabei helfen herauszufinden, welche Informationen von Ihrer Seite benötigt werden.
Bitte füllen Sie die Checkliste soweit wie möglich aus und übersenden Sie uns diese per Post oder
Email. Das Ausfüllen der Checkliste soll kein umfassendes und persönliches Beratungsgespräch
ersetzen, sondern ein solches in der Regel lediglich vorbereiten. Für Fragen und eine persönliche
Beratung, in der Ihre Ziele herausgearbeitet und anschließend rechtssicher umgesetzt werden,
stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Wir bedanken uns für Ihr entgegengebrachtes
Vertrauen und freuen uns auf die weitere Zusammenarbeit.
Vollmachtgeber
Name
Vorname
ggf. Geburtsname
Geburtsdatum / -ort
Straße, Hausnummer
PLZ Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Familienstand
Güterstand
 ledig
 geschieden
 ohne Ehevertrag verheiratet
 verheiratet
 verwitwet

(falls verheiratet)
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Notariatsverwalter Jochen Keßler
Lauensteiner Straße 11 • 96337 Ludwigsstadt
Telefon: +49 (9263) 263 • Telefax: +49 (9263) 7722 • [email protected] • www.notariat-ludwigsstadt.de
Notariatsverwalter Jochen Keßler
Bevollmächtigte
Bevollmächtigter 1
Bevollmächtigter 2
Bevollmächtigter 3
Vorname, Name
ggf. Geburtsname
Geburtsdatum
Straße Hausnummer
PLZ Ort
Verwandtschaft zum
Vollmachtgeber
Rangfolge
 Ehepartner
 Ehepartner
 Ehepartner
 Kind
 Kind
 Kind
 …...
 …...
 …...
 erstrangig bevollm.
 zweitrangig bevollm.
 gleichrangig bevollm.
 drittrangig bevollm.
 gleichrangig bevollm.
 einzeln
 gemeinsam mit weiterem Bevollmächtigten
 einzeln
 gemeinsam mit weiterem Bevollmächtigten
 gleichrangig bevollm.
Entscheidungsmacht
 einzeln
 gemeinsam mit weiterem Bevollmächtigten
Patientenverfügung
= Ablehnung lebensverlängernder Maßnahmen „um jeden Preis“
 gewünscht
Organspende
 gewünscht
 nicht gewünscht
 nicht gewünscht
falls gewünscht:
 Vorrang der Patientenverfügung vor der Organspende (Organspende nur
soweit dafür keine lebensverlängernden Maßnahmen nötig sind; in der Regel
nicht sinnvoll)
 Vorrang der Organspende vor der Patientenverfügung (Einverständnis mit
lebensverlängernden Maßnahmen, soweit diese zur Organspende zwingend
erforderlich sind)
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Lauensteiner Straße 11 • 96337 Ludwigsstadt
Telefon: +49 (9263) 263 • Telefax: +49 (9263) 7722 • [email protected] • www.notariat-ludwigsstadt.de
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Wünsche zur
Bestattung
ja, nämlich:
 keine.
 Erdbestattung
 Feuerbestattung
 ……
 Post
Entwurf
 Fax
 E-Mail
 wird abgeholt
Entwurf in Auftrag gegeben von
Terminwunsch
Dokument per E-Mail Senden
Dokument Drucken
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