Airway Management Teil 1 Werkstatt Anästhesie Berlin, 18. Juli 2016 Prof. Dr. med. Arnd Timmermann, DEAA, MME DRK Kliniken Berlin | Westend und Mitte Klinik für Anästhesie, Schmerztherapie Intensiv- und Notfallmedizin, OP-Management Lernziele Prädiktoren des schwierigen Atemwegssicherung Plan für die unerwartet schwierige ITN DGAI - Vortex Frühzeitige Hilfe Zeitpunkt zur Gabe von MR Methodik der Videolaryngoskopie Tipps & Tricks zur - Maskenbeatmung - Videolaryngoskopie - Intubation über EGA Notkoniotomie, Jet-Ventilation & Ventrain 2 1 Defintion: der schwierige Atemweg “the clinical situation in which a conventionally trained anesthesiologist experiences difficulty with facemask ventilation of the upper airway, difficulty with tracheal intubation, or both“ “The difficult airway represents a complex interaction between patient factors, the clinical setting, and the skills of the practitioner” Apfelbaum et al., Anesthesiology 2013; 118:251–70 Aufgabe: Denken Sie an eine klinische Situation in den letzten Monaten in der Sie unerwartet Schwierigkeiten hatten eine Atemwegssicherung durchzuführen….. Wie wurde die Situation gelöst? Was haben Sie daraus gelernt? 2 Fall: 37 J, w, 170cm, 62kg elektive Nasenscheidewand-OP, 90min Zentral-OP, 10:00Uhr werktags nüchtern, keine Vorerkrankungen, keine Vor-OPs Atemwegs Untersuchung MÖ: 4cm Patil: 4QF leichter Überbiss, Zahnstatus o.B. HWS Beweglichkeit o.B. Mallampati: II 2. Gastric access 1 Planung 3 Piepho et al., Anästh Intensivmed 2015;56:505-523 schwierige MB schwierige ITN Piepho et al., Anästh Intensivmed 2015;56:505-523 8 4 Fall 1 - Vorgehen Zugang, EKG, SaO2, RR konventionelle ITN, 7.0ID Spiraltubus Präoxygenierung Propofol 2mg/kg, Remifentanil 1µg/kg Fall 1 – weiterer Verlauf Maskenbeatmung – erschwert Gabe von Muskelrelaxantien? S1-Guidelines: 5 Fall 1 – weiterer Verlauf Maskenbeatmung – erschwert • Rocouronium 0,6mg/kg CL: IV 1 El-Ganzouri et al., Anesth Analg, 1996 2. Gastric access 2 Can ventilate – can´t intubate 6 Piepho et al., Anästh Intensivmed 2015;56:505-523 Videolaryngoskopie (VL) Vorteile gegenüber der konventioniellen Laryngoskopie besserer Sichtwinkel - verbessert Cormack-Lehane-Score - weniger Fehlintubationen bessere Sicht für alle Beteiligten - verbessert externe Manöver erleichterte Ausbildung Dokumentation der Intubation 7 Keypoints VL 1. - Führungsstab (FS) anpassen (bei indirekter VL) - Gleitmittel verteilen und Leichtgängigkeit herstellen - Monitor gegenüber des Helfers aufstellen 2. Laryngoskop unter direkt Beobachtung einführen 3. Laryngoskop maximal weit zurückziehen (Makro) + bessere Sicht auf die umgebenden Strukturen + früher Sicht auf den einzuführenden Tubus + mehr Platz im Laryngealen Bereich 4. Tubus ggf. seitlich einführen FS vor Passage durch die Stimmbänder 3-4cm zurückziehen Tubus durch die Stimmbänder einführen, dann FS entfernen, 5. Tubus zur endgültigen Lage unter 180°Rotation einführen 6. entgültige Lagekontrolle 15 Videolaryngoskopie (VL) 1 2 3 4 Cormack & Lehane Klassifikation Noppens et al. Critical Care 2012, 16 : R103 8 Videolaryngoskopie (VL) MAC-Blades Channel-Blades Curved-Blades Große Variabilität der VL benötigt Erfahrung & Training (auch für gute konventionelle Laryngoskopeure) Einschränkungen bei Blut und Sekreten und eingeschränkter Mundöffnung Norris and Heidegger, BJA 2016 online first 9 Fall 1 – weiterer Verlauf Maskenbeatmung – erschwert Cormack-Lehane IV Laryngoskopie optimieren Videolaryngoskopie MB nicht mehr möglich 2. Gastric access 3 Can´t ventilate – can´t intubate 10 EGA beim schwierigen Atemweg • Prädiktoren für schwierige MB / ITN ≠ schwierige SGA Einlage • häufig durchgeführte elektive Maßnahme • atraumatische Vorgehensweise • Instrument für Ventilation und FOI • ITN möglich ohne Zeitdruck bei suffizienter Ventilation Timmermann A; Anaesthesia, 2011, 66 (Suppl 2) 45–56 Extraglottische Atemwege LMA Fastrach™ > 30 kg Timmermann et al., Br J Anaesth. 2007; 99(2):286-91 11 Keypoints ILMA 1. ILMA komplett entblocken Tubuskonnetor lockeren, Gleitmittel in der ILMA mit Tubus verteilen 2. Kopf auf Kissen lagern, ILMA Hangriff auf den Brustkorb, an der Zahreihe beginnen, Kontakt zum harten Gaumen halten, Rotation bis leicht fedener Widerstand 3. Seal-Optimisation Manöver 4. Chandy-Manöver bei einführen des Tubus 5. ggf. Up and Down Manöver durchführen 6. Magill Zange bei Entfernung der LMA verwenden Russo and Timmermann, J Clin Anaesth. 2007; 23 Notfallkoniotomie 24 12 Notfallkoniotomie - Methoden direkt Seldinger chirurgisch 25 Notfallkoniotomie 13 4 Nach- und Vorbereitung Nachbereitung • Anästhesieausweis • Gespräch mit dem Patienten • Dokumentation in der Akte 28 14 Br J Anaesth. 2015 ;115(1):148-9 www.vortexapproach.com Vorgehen bei schwieriger ETI Chrimes N – The Vortex approach Prof. Dr. med. Arnd Timmermann, DEAA, MME Klinik für Anästhesiologie, Schmerztherapie, Intensiv- und Notfallmedizin, OP-Management 15 Vorgehen bei schwieriger ETI Chrimes N – The Vortex approach Prof. Dr. med. Arnd Timmermann, DEAA, MME Klinik für Anästhesiologie, Schmerztherapie, Intensiv- und Notfallmedizin, OP-Management pAO2 16 weiteren Quellen • The Elaine Bromley case www.simpact.net.au • Society for airway management www.samhq.com 33 European Airway Management Meeting 5-7 Oct 2017, Berlin, Germany www.eamshq.net Features: • Annual EAMS Meeting • > 40 Top international speakers • < 250 Participants • Major focus on Networking • Innovative Concepts • Published posters • • • • • Train-the-trainer course Workshop & Simulation Integration of limited exhibitors Product presentation lectures Top Event Location in Berlin 17
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