Ausgefülltes Bewerbungsformular

Bewerbungsformular Deutschlandstipendium
Persönliche Daten
Eintrag Bewerber/in
Eintrag
Hochschule
Name
Vorname
Geburtsname
Straße, Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Land
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
Geburtsort
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
Kontodaten
Kontoinhaber
IBAN
BIC
Name der Bank
Bestehende Förderungen
Eintrag Bewerber/in
Eintrag
Hochschule
Anderweitige begabungs-/
 nein
leistungsabhängige materielle Förderung
 ja
(über 30,00 €/Monat)
Falls ja, Förderung bitte angeben.
Förderorganisation
Anlagen zu persönlichen Daten und bestehenden Förderungen bitte hier auflisten:
Angaben zum der Bewerbung zugrunde
Eintrag Bewerber/in
liegenden Studium
Eintrag
Hochschule
Matrikelnummer/Bewerbernummer
Fakultät
 Fakultät für Kultur- und Sozialwissenschaften
 Fakultät für Mathematik und Informatik
 Fakultät für Wirtschaftswissenschaft
 Rechtswissenschaftliche Fakultät
Studiengang und ggf. -schwerpunkt
Aktuelles Fachsemester im WS 2016/17
Studienumfang
 Vollzeit
 Teilzeit
 Studiengangszweithörer/in
Befinden Sie sich zurzeit im Probestudium?
 ja
 nein
Haben Sie schon Studienleistungen erbracht?
 nein
Wie der Nachweis ggf. erbracht werden soll, ist auf der
 ja
Internetseite beschrieben.
Falls ja,
 an der FernUniversität
 an anderen Hochschulen
Durchschnittsnote der bereits erbrachten
Studienleistungen an der FernUniversität
Durchschnittsnote der bereits erbrachten
Studienleistungen an anderen Hochschulen
Ggf. Note Zwischenprüfung/Vordiplom
Anlagen zum der Bewerbung zugrunde liegenden Studium bitte hier auflisten:
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Angaben zur vorangegangenen
Eintrag Bewerber/in
Ausbildung
Eintrag
Hochschule
Art der Hochschulzugangsberechtigung
 Allgemeine Hochschulreife
(HZB) (z.B. Abitur, Fachabitur, Meisterschule,
 fachgebundenen Hochschulreife
Zugangsprüfung für beruflich Qualifizierte)
 Meisterschule
 Zugangsprüfung für beruflich Qualifizierte
 Sonstige
Abschlussnote HZB
Ggf. Art des Erststudiums
Abschlussnote Erststudium
Ggf. Berufsausbildung
Abschlussnote Berufsausbildung
Ggf. sonstige Abschlüsse
 nein
Erläuterungen und Nachweise bitte separat.
 ja
Falls ja, welcher Art
Anlagen Angaben zur vorangegangenen Ausbildung bitte hier auflisten:
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Geltendmachung weitere Kriterien
Eintrag Bewerber/in
Eintrag
Hochschule
Werden weitere Qualifikationen wie
 ja
Auszeichnungen und Preise, sonstige
Falls ja, bitte auflisten:
Kenntnisse geltend gemacht?
1.______________________________________  Nachweis
Erläuterungen und Nachweise bitte separat.
2.______________________________________  Nachweis
 nein
3.______________________________________  Nachweis
4.______________________________________  Nachweis
5.______________________________________  Nachweis
Werden praktische Erfahrungen geltend
 ja
gemacht?
Falls ja, bitte auflisten:
Erläuterungen und Nachweise bitte separat.
1.______________________________________  Nachweis
 nein
2.______________________________________  Nachweis
3.______________________________________  Nachweis
4.______________________________________  Nachweis
5.______________________________________  Nachweis
Wird das Kriterium besonderes
 ja
Engagement geltend gemacht?
Falls ja, bitte auflisten:
Erläuterungen und Nachweise bitte separat.
1.______________________________________  Nachweis
 nein
2.______________________________________  Nachweis
3.______________________________________  Nachweis
4.______________________________________  Nachweis
5.______________________________________  Nachweis
Werden besondere persönliche und
 ja
familiäre Umstände geltend gemacht?
Falls ja, bitte auflisten:
Erläuterungen und Nachweise bitte separat.
1.______________________________________  Nachweis
 nein
2.______________________________________  Nachweis
3.______________________________________  Nachweis
4.______________________________________  Nachweis
5.______________________________________  Nachweis
Werden sonstige Umstände geltend
 ja
gemacht?
Falls ja, bitte auflisten:
Erläuterungen und Nachweise bitte separat.
1.______________________________________  Nachweis
 nein
2.______________________________________  Nachweis
3.______________________________________  Nachweis
4.______________________________________  Nachweis
5.______________________________________  Nachweis
Bitte beachten Sie, dass ohne Nachweise keine Berücksichtigung erfolgen kann.
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Einverständniserklärung zur Weitergabe von Daten zur Förderung des Kontakts
zwischen Stipendiaten / Stipendiatinnen und Förderern
Die FernUniversität in Hagen fördert den Kontakt zwischen Stipendiat/innen und privaten Förderern, z.B. durch
gemeinsame Veranstaltungen. Die Stipendiatinnen und Stipendiaten sind zur Nutzung dieser Angebote und zur
Pflege des Kontakts mit den Spendern nicht verpflichtet. Die privaten Mittelgeber dürfen das Stipendium nicht
von einer Gegenleistung der Stipendiat/innen abhängig machen. Die Förderung des Kontakts zwischen privaten
Förderern und Stipendiat/innen bedeutet u.U. die Weitergabe Ihrer erforderlichen Daten an den Förderer. Die
Daten werden vor Bewilligung eines Stipendiums nur anonymisiert weitergegeben. Dazu benötigen wir Ihre
Einwilligung. Die Bewilligung eines Stipendiums durch die Auswahlkommission erfolgt ausschließlich aufgrund
Ihrer Begabung, Leistung und persönlichen Eignung und ist unabhängig von Ihrer Einwilligung in diesem Punkt.

Ja, ich erkläre mich mit der Weitergabe meiner Daten an Förderer einverstanden.

Nein, ich stimme der Weitergabe meiner Daten nicht zu.
Einverständniserklärung zur Presse- und Öffentlichkeitsarbeit
Die FernUniversität in Hagen ist stolz auf ihre Deutschlandstipendiatinnen und -stipendiaten und möchte dieses
auch in den ihr zur Verfügung stehenden Medien (Homepage, Hochschulzeitung und Jahrbuch) sowie in
Pressemitteilungen veröffentlichen. Dazu benötigen wir Ihre Einwilligung. Die Bewilligung des Stipendiums ist
unabhängig von Ihrer Zustimmung in diesem Punkt.

Ich bin einverstanden, dass im Falle der Bewilligung mein Name, Vorname und der Studiengang
veröffentlicht werden.

Nein, ich stimme der Veröffentlichung nicht zu.
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner in der Stipendiumsbewerbung gemachten
Angaben. Mir ist bekannt, dass bei falschen Angaben die Förderung widerrufen werden kann und ggf. bereits
erhaltene Förderungsmittel zurückzuzahlen sind und dass auf das Deutschlandstipendium kein Rechtsanspruch
besteht.
Ich versichere, meinen Mitwirkungspflichten aus § 10 des Stipendiengesetzes nachzukommen.
__________________________________________________
Datum und Unterschrift
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Schema der Übersicht über Ihre bisherigen an anderen Hochschulen erbrachte Leistungen in dem Ihrer
Bewerbung zugrundeliegenden Studium:
Modulname
ggf. Kurs
Prüfungsergebnis bzw. Angabe,
ob Leistungsnachweis erbracht
Durchschnittsnote
Anlagen über an anderen Hochschulen erbrachten Leistungen in dem Ihrer Bewerbung
zugrundeliegenden Studium (bitte auflisten):
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