参
加
申
込
書
【申込先・問合せ先】
北海道開発局事業振興部技術管理課企画係 菊地・髙橋
TEL011-709-2311(5658)
１．申込日
FAX011-708-4532
平成２８年　月　日
２．開催場所
帯広
３．貴社名
役　職　・　氏　名
CPD・CPDS会員番号※1
ＣＰＤ
CPDS
ＣＰＤ
CPDS
ＣＰＤ
CPDS
ＣＰＤ
CPDS
ＣＰＤ
CPDS
４．役職氏名
５．電話番号※2
※1
ＣＰＤ（土木学会）及びＣＰＤＳ（土木施工管理技士会）の受講証明を希望される方はどちらか
に○を付けて会員番号をご記入ください。
※2 代表者の方の連絡先をご記入ください。