崎浦地区 情 報 収 集 調 査 票 連絡先 町会 報 告 町 日 名 之ヱミ 』 班 時 崎浦地区自主防災対策委員会 TEL 231 ・ 6851 (崎浦公民館) 班】 平成 28 7月 31 年 長 氏 名 (連絡先) 的 被 害 火 災 延 そ の 被 発 焼 害 生 他 一 行方不明者 人 重 傷 人 軽 傷 人 壊 (半壊) 棟 全 焼 (半焼) 棟 一 部 破 壊 棟 床 上 浸 水 棟 床 下 浸 水 棟 建 物 件 危 険 物 件 そ の 他 件 道 路 河 JII そ の 他 避難場所名 班の場所 避 難 状 況 避難人数 メ口 :.... 一次避難場所 男 人 人 女 人 人 人 人 計 (注)各項目については、 わかる範囲で記入して下さい ※ 現在 人 全 物 分 者 負傷者 建 時 一 死 人 日 (訓練に対する感想、等ありましたら記入下さい)
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