全国大会㏌山形 参加申込書 申込は 8 月 15 日まで 申込はプリントアウトして記入し、お手数ですが FAX にてお送りください。 「18 日、19 日、2 日参加の方も、1 日参加の方も資料代は同じです」 FAX 番号 参加者氏名 所属支部名 ０２３８－４０－８４５８ ご連絡先 フリガナ 8 月１５日までに振込をお願いします。 参加日（○を記入） 一般参加 ご家族で 当事者 学生 大学のみ 懇親会 18 日 19 日 2,000 円 2,500 円 無料 500 円 1,000 円 5,000 円 18 日 19 日 2,000 円 2,500 円 無料 500 円 1,000 円 5,000 円 18 日 19 日 2,000 円 2,500 円 無料 500 円 1,000 円 5,000 円 18 日 19 日 2,000 円 2,500 円 無料 500 円 1,000 円 5,000 円 18 日 19 日 2,000 円 2,500 円 無料 500 円 1,000 円 5,000 円 お名前 フリガナ お名前 フリガナ お名前 フリガナ お名前 フリガナ お名前 ＊参加申し込みは、当日の現金収受は窓口の混乱を避ける為、事前に参加費を下記の口座にお振り込み頂きますよう、宜しくお願い申し上げます。 銀行名 名義 記号 番号 ゆうちょ銀行 特定非営利活動法人から・ころセンター 18520 15110931 他金融機関からの振り込み受取口座 店名 店番 預金種目 八五八 858 普通預金 宿泊先のご案内は裏面をご覧ください。 お問合せ先 全国大会㏌山形 実行委員会 電話 ０２３８－４０－８４５７ ＦＡＸ０２３８－４０－８４５８ e-meil [email protected] 〒992-1127 山形県米沢市万世町牛森 4050∸6 担当 伊藤正俊
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