別紙 １ 応募申込書類一覧 ※提出書類は、正本・副本をそれぞれ製本（ファイル等で綴じる。）し、書類一覧を先頭に綴じ、 提出書類の一覧の件名ごとにインデックスを付けて提出してください。 書類 番号 件 名 様式 番号 １ 事業の設置・運営に関する提案書（事業所内保育事業） 様式１ ２ 事業者一覧 ※ 事業者代表者の履歴書、登記事項証明書の写し及び定款・寄 附行為を添付すること。 様式２ ３ 従業員枠の配分・利用方法及び運営コストの負担、有効期間につ いての協定書の案 ※ 複数の事業所が合同で事業所内保育所を設置する場合のみ ４ 資金計画書 ※ 提案施設を開設するに当たってのもの 様式３ ５ 提案施設の今後５年間の収支計算書 様式４ ６ 直近３期分の決算報告書 ※ 監査証明又は当該決算報告書を作成した公認会計士等によ り適正な会計基準に則って処理されたことを証する書類を付 したもの ７ 提案事業者全体の今後５年間の収支（損益）予算書 必要部数 正本１部 副本６部 正本１部 ８ 提案事業者全体の今後５年間の借入金等返済（償還）計画 ９ 預金残高証明書（提出日の１箇月前以降に発行されたもので、複 数口座の場合、それらをまとめた一覧表を付すこと。 ） 10 納税証明書（直近３期分。法人税、法人事業税及び地方法人特別 税並びに消費税及び地方消費税について、提出日の１箇月前以降 に発行されたもの。 ） ①納税額、未納税額等の証明 ②所得金額の証明 ③滞納処分を受けたことがないことの証明 別紙 ２ 運営企画書類一覧 ※提出書類は、正本・副本をそれぞれ製本（ファイル等で綴じる。）し、書類一覧を先頭に綴じ、 提出書類の一覧の件名ごとにインデックスを付けて提出してください。 書類 番号 １ ２ ３ 名 必要部数 施設長予定者の履歴書、資格を証する書類及び保育に従事した 経験を証する勤務証明書 事業の案内図及び現況が分かる写真 ※ 案内図は、最寄駅からの経路、近隣公園までの経路、半径 １km 以内の児童施設（保育園・幼稚園等）及び公共施設等を 記入してください。 建物等の状況 ５ 既存建築物を活用した施設の場合、当該建築物の建築時の建築 確認申請書、検査済証及び当該建物が耐震性能を満たしている ことの証明書 ７ 様式 番号 運営企画書 ４ ６ ※ 件 様式５ 建物の配置図、平面図及び避難経路図 ※ 保育室等の面積は、内法有効で表示してください。 事業者決定から開設までのスケジュール（案） ※ 平成 28 年９月中に事業者決定があったと想定して記入し てください。 ８ 事業における情報公開・個人情報保護・危機管理・給食・感染 症等のマニュアル ９ 現に運営している保育施設のデイリープログラム（１歳児クラ ス）、園便り・献立表（いずれも直近２カ月分。献立表はアレル ギー児用及び離乳食用含む。）、連絡帳（０～２歳児各１名計３ 名分の、直近月中３日分。 ）、重要事項説明書（園のしおり等）、 福祉サービス第三者評価の直近の結果報告書の写し（受審して いる場合） 10 現に運営している保育施設の職員構成（正規・非正規<嘱託、非 常勤、アルバイト等>の区分、年齢、保育士免許の有無、現保育 所での経験年数） 11 移行計画書 ※ 既に設置・運営している事業所内保育所（認可外保育施設） 様式６ の移行に係る提案の場合のみ 正本１部 副本６部 書類番号８～10 は、提案者（事業所内保育事業の運営を委託する場合には受託者）が作成してい る場合に限り、１施設分のみご提出ください。 ※ 園児等の個人情報が載っている場合は、その部分をマスキングしてください。 別紙 質 問 書 平成 年 所 在 地 代表者名 電話番号 FAX 番 号 事業所内保育事業の運営事業者の公募について、以下のとおり質問をします。 質 問 項 目 質 問 内 容 【質問書の提出先】 杉並区保健福祉部保育課 ３ 秋吉・高松 （ファクシミリ） 03－5307－0774 （Ｅ メ ー ル ） [email protected] 月 日 様式１ 事業の設置・運営に関する提案書 （事業所内保育事業） 平成 杉並区長 年 月 日 宛 提案者（設置者） 事業者名 代表者名 ㊞ 標記の件について、公募要項の主旨を踏まえ、下記のとおり提案します。 この提案書に記載の事実に虚偽があった場合には、失格又は認可取消しとなっても異存ありません。 １ 施設概要 種 別 保育所型 ・小規模型（Ａ型） ・ 小規模型（Ｂ型） （いずれか選択） 名 称 （仮称） 所 在 地 杉並区 丁目 ０歳 定 保 員 育 時 物 １歳 計 人 人 人 地 域 枠 人 人 人 人 時 分から 造（ 時 造 分まで 階建の 要 建築面積 階部分） ㎡ 延床面積 建 物 の 利 用 形 態 ２歳 人 間 概 号 （□新築 ・ □改修） 従業員枠 構 建 番 ㎡ （保育所使用延床面積 ㎡） □ 自己所有 □ 貸与 （貸与期間： 年（契約更新規定 □有 ・ □無）） □ 自己所有 土 地 の 利 用 形 態 □ 貸与 （貸与期間： 年） □ その他（建物所有者所有） 屋 開 外 遊 設 戯 予 場 屋外 ㎡ 代替場所 ㎡（施設名： 定 平成２９年４月１日 事 業 開 始 予 定 （着工）平成 年 月 （竣工）平成 ※ 表中の□には、該当する項目に✓を記入すること。 ２ 提出書類 ） 別紙のとおり 年 月 様式２ 事業者一覧 １ 施設類型（該当するものに✓） □ 事業主がその雇用する労働者の監護する乳幼児及び地域の乳幼児を保育するために自 ら設置する施設 □ ⇒ ２に記入 事業主から委託を受けて当該事業主が雇用する労働者の監護する乳幼児及び地域の乳 幼児の保育を実施する施設 □ ⇒ ２及び４に記入 事業主団体がその構成員である事業主の雇用する労働者の監護する乳幼児及び地域の 乳幼児を保育するために自ら設置する施設 □ ２及び３に記入 事業主団体から委託を受けてその構成員である事業主の雇用する労働者の監護する乳 幼児及び地域の乳幼児の保育を実施する施設 ２ ⇒ ⇒ ２、３及び４に記入 提案者（設置者） 事 業 所 者 名 在 地 代表者役職・氏名 □ □ □ 確 認 項 目 （該当する項目の□に✓） ３ 印 ○ 児童福祉法第 59 条第１項に基づく報告徴収に虚偽報告等を行ったことがない。 児童福祉法第 59 条第５項に基づく事業停止等の命令を受けたことがない。 事業者の全体の財務内容について、直近３年間の会計期間中、いずれかの年度 で損失を計上していない。 □ 事業者の全体の財務内容について、直近２年間の会計期間中、いずれの年度も 債務超過になっていない。 事業主団体の構成員（２を除く。） 事 業 所 者 名 在 地 代表者役職・氏名 ４ 印 ○ 印 ○ 印 ○ 業務受託者 事 所 業 者 名 在 地 代表者役職・氏名 確 認 項 目 （該当する項目の□に✓） 印 ○ □ 提案者（設置者）と協力し、この提案募集要項の規定及び提案内容を遵守する。 様式３ 資金計画書 １ 施設整備所要額 区分 補助対象内経費 補助対象外経費 本体工事費 円 円 初度設備費 円 円 その他工事費 円 円 工事事務費 円 円 設計監理費 円 円 計 （Ａ） 円 （Ｂ） 備考 補助対象の例（補助金の交付を確約するものではありません。） ○ 設計委託費 ○ 解体費 ○ 避難階段の設置工事 ○ 塗装（外壁の塗装を含む。）、内装 ○ 作り付け棚等の造作 ○ 電気設備工事・給排水設備工事 ○ 床暖房、エアコン、空気清浄機等（いずれも埋込式に限る。） ○ シックハウス検査費用 ○ 門扉、構内道路整備工事 円 ２ 財源内訳等 (1) 財源内訳（計が１の（Ａ）＋（Ｂ）と合致すること。） 区分 収入額 自 己 資 金 備考 円 補 助 金 借 入 金 【労働者 300 人以下の事業者】 １（Ａ）の額の 2/3 の額、増加定員に 1,500 千円を乗じた額又 は 30,666 千円のいずれか低い額で試算すること。 円 【その他の事業者】 １（Ａ）の額の 1/2 の額、増加定員に 1,150 千円を乗じた額又 は 23,000 千円のいずれか低い額で試算すること。 円 内訳を（２）に記載すること。 贈 与 金 円 そ の 他 円 計 円 (2) 借入金内訳 借入先 利率 開設後の返済額（上段：元金 下段：利子額） （年） １年目 借入額 返済期間 円 年 ％ 円 年 ％ ２年目 ３年目 ４年目 ５年目 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 抵当物件 様式４ 収支計算書 科 在 経 常 籍 児 童 数 （ 想 児童保育委託費 （公定価格） 収 利用料 資産の取崩収入 活 入 その他の事業収入 動 経常収入計（１） に 人件費支出 よ 支 事業費支出 る 収 目 定 ） 事務費支出 出 積立資産支出 支 経常支出計（２） 経常活動資金収支差額（３） ＝（１）―（２） １年目 人 ２年目 人 ３年目 人 （単位：円） ４年目 ５年目 人 人 運 ※ Ⅰ 営 企 画 書 以下の項目について、事業者の考え方及び具体的な取組を提案してください。 保育運営について （１） 事業所内保育事業の提案理由及び運営の方針 （２） 非常災害対策（防災・防犯・事故防止） （３）虐待の防止 （４）衛生管理（感染症・食中毒の発生・まん延の防止を含む。） （５）子どもの健康管理 （６）食事（献立・調理・食育等） （７）苦情への対応（受付窓口・改善方法等） （８）保護者との連絡（情報公開・連携） Ⅱ 職員について （１） 施設長予定者について （２） その他の職員の配置（予定）について（ 以下の表を参考に作成してください。） 上段は常勤職員数（常勤有資格者数を括弧書きすること。） 下段は非常勤職員数（所定労働時間数による常勤換算人数を括弧書きすること。） 主 任 ０歳担当 １歳担当 ２歳担当 人 人 人 人 （ 人） （ （ 嘱託医 ○ 区 （ 人） 人 － （ 人） 人） 調理員 （ 人 （ 人） 人） フリー 事務員 人） 保育士計 人 人 人 （ 人 （ 保育補助 人） （ 人） 人 （ 用務員 人） 看護師 （ 人） 人 （ 人 人） （ 人） 保健師 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人） 保育従事職員配置基準（上表「保育士計」欄が（イ）＋（ハ）以上であること。） 分 0 歳児 1 歳児 2 歳児 （イ） 定 員 基 準 保育所型 職員１人に対して 児童３人 職員１人に対して （ ）人 児童６人 職員１人に対して （ ）人 児童６人 常勤保育従事者 小計 （ ）人 （イ）のうち保育士 ※小数点以下四捨五入 （ハ） 加 配 常勤保育士 非常勤保育士 非常勤保育従事者 小規模型 （B 型） ※小数第２位切捨て （ ）人 （ ）人 ※小数第２位切捨て ※小数第２位切捨て （ ※小数点以下四捨五入 （ロ） 小規模型 （A 型） （ ）人 （ ）人 （イ）と同数 ２人 １人 ）人 （ ）人 （イ）と同数 （ ）人 （イ）×0.6 ２人 （３）職員の確保と職員の配置（年齢層、経験者の配置等）に対する考え方 （４）職員の知識及び技術の向上等 ２人 Ⅲ 保育施設等について （１） 園舎・各部屋の配置・設備の考え方（保健衛生及び危害防止等） （２） 保育施設の設置に関する近隣住民との調整の状況・予定 Ⅳ その他 （１） 連携施設の確保 （２） 従業員枠利用の見込み（ 年 月 日現在） 設置者（提案者） その他構成者 （イ） 従業員数 人 人 （ロ） （イ）の内訳 人 人 ～19 歳男性 人 人 20～29 歳男性 人 人 30～39 歳男性 人 人 ～19 歳女性 人 人 20～29 歳女性 人 人 30～39 歳女性 人 人 人 人 （ハ） 従業員枠利用児童数の見込み （アンケート結果等） ※ 従業員数欄には、以下の労働者の労働者の数を記入してください。 ○ 期間の定めなく雇用されている労働者 ○ 一定の期間を定めて雇用されている労働者で、その雇用期間が反復更新され、事実上 期間の定めなく雇用されている場合と同等と認められる労働者 ○ いわゆる日雇労働者で、雇用契約が日々更新されて事実上期間の定めなく雇用されて いる場合と同等と認められる労働者 ※ 事業主が直接雇用していない場合であっても、業務委託契約を結んでいる者等に対して、 実質的に自社労働者と同様に事業所内保育を行っている場合は、事業所内保育事業の対象 として、従業員枠の中で利用が可能です。 （３） その他の提案事項 （上記の事項以外に提案したい事項がありましたら、記入してください。） 様式５ 建物等の状況 １ 建物 構 造 造 階建 建 築 面 積 ㎡ 延 床 面 積 ㎡ １階 室 ２階 ㎡ ０歳児室 最 （内法有効） １歳児室 低 （内法有効） ２歳児室 基 （内法有効） 室 計 ㎡ 室 備考 ㎡ 設置基準 3.3㎡×定員（ ）人＝（ ）㎡ 設置基準 3.3㎡×定員（ ）人＝（ ）㎡ 設置基準 1.98㎡×定員（ ）人＝（ ）㎡ 準 便 所 児童用便所のみ計上 調理室 事業場に附属して設置する炊事場の 場合、「炊事場」とのみ記載 医務室 事務室と兼用の場合、 「事務室と兼用」 と記載し、面積は事務室欄に計上 ※ 沐浴室 そ 事務室 事務室と兼用する医務室を含む。 の 保育士室 他 廊下・その他 合 ※ 計 大人用便所等、他に属さない面積を含 む。 延床面積と一致すること。 保育所型においては最低基準 ２ 耐震基準（以下のいずれかに該当する必要があります。該当していることが分かる書類を添付してください。） □ 新耐震基準（昭和56年６月１日施行）によって建築された建物 □ 旧耐震基準によって建築された鉄骨造、鉄筋コンクリート造、鉄骨鉄筋コンクリート造の建築物（Ｉｓ値が0.7以上かつｑ値が1.0 以上のものに限る。） □ 旧耐震基準によって建築された木造の建築物（Ｉｗ値が1.1以上のものに限る。） ３ 耐火基準（以下のいずれかに該当する必要があります。該当していることが分かる書類を添付してください。） □ 保育専用の部屋を建築物の１階に設ける。 □ 保育専用の部屋を建築物の２階以上に設ける場合は、当該建築物が耐火建築物又は準耐火建築物であること。 様式６ 移行計画書 １ 既存施設の定員等状況 区分 定 ０歳児 １歳児 ２歳児 ３歳児 ４歳児 ５歳児 計 従 業 員 枠 人 人 人 人 人 人 人 地 枠 人 人 人 人 人 人 人 杉 並 区 民 人 人 人 人 人 人 人 杉 並 区 民 外 人 人 人 人 人 人 人 員 域 在籍数 ２ 既存施設の職員配置状況 区分 常 保育従事者 （施設長を除く。） 施設長 提案施設への 異動予定 有資格 無資格 有資格 調理員 その他 無資格 あり 人 人 人 人 人 人 なし 人 人 人 人 人 人 あり 人 人 人 人 人 人 なし 人 人 人 人 人 人 勤 非常勤 ３ ※ 既存施設の活用予定 □ 既存施設をそのまま活用する（改修・増床・移転を行わない。）。 □ 既存施設を改修又は増床して活用する。 □ 既存施設から移転する。 施設整備補助対象は、①条例等に適合するために必要な改修又は移転、若しくは②地域の児童を受け入れるために定員増を行う場合 に必要な増床又は移転に限られます。 ４ 既存施設の面積等の状況 保育室 面 ５ 積 等 乳児室 調理室 延床 室 室 室 室 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 遊戯室 安 耐火構造（ 耐火 ・ 準耐火・ その他） 常用階段及び避難用階段（ 有 ・ 無） 性 その他 室 専 用 設 備 全 便所 調理室 児童用手洗い場 屋外遊び場 ㎡ ＊当てはまるものに○ ＊保育室が２階以上にある場合に記入 施設整備補助の受給状況 □ 既存施設の整備に当たり、過年度に都又は他の機関から助成金を受給している。 ⇒ □ 施設を地域型保育事業に転換することについての協議状況・助成金の返還についての協議状況 既存施設の整備に当たり、過年度に都又は他の機関から助成金を受給していない。
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