様式５ 収支計画書(総括表） 単位：円 項 目 区分 28年度 29年度 30年度 31年度 合計 32年度 指定管理料 収入 その他 合 計 0 0 0 0 0 0 項 目 区分 28年度 29年度 30年度 31年度 32年度 合計 給料手当・賞与 法定福利費 福利厚生費 人件費 退職給与引当金 賃金 小 計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 光熱水費 施設管理運転費 保守点検費 清掃衛生費 施設運営費 保安警備費 備品購入費 消耗品費 直 接 費 用 賃借料 修繕費 小 計 宣伝広告費 支出 旅費交通費 通信運搬費 印刷費 事業費 消耗品費 賃借料 委託費 会議費 諸謝金 小 計 保険料 その他 公租公課 小 計 間 接 費 用 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 一般管理費 合 計 収入 － 支出 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 注1 細目は例示です。適宜訂正・追加してください。 注2 内訳は詳細に記載してください。別紙も可です。 注3 金額はすべて消費税込みとします｡ 注4 指定管理者が納付すべき消費税は、すべて「公租公課」の項目に計上してください。 -28- 様式５－１ 29年度 収 支 計 画 書 単位：円 項 目 区分 収入 内 訳 （積算根拠等） 金 額 指定管理料 0 指定管理料＝支出総額－（指定管理料以外の収入） その他 0 指定管理業務として行う事業収入など 合 計 0 項 目 給与・賞与 区分 人件費 直 接 費 用 0 施設運営に従事する社（職）員にかかる法定福利費 福利厚生費 0 施設運営に従事する社（職）員にかかる福利厚生費 退職給与引当金 0 施設運営に従事する社（職）員にかかる退職給与引当金 賃金 0 上記以外のパート・アルバイト等へ支払う賃金 0 電気、ガス、燃料、水道代 施設管理運転費 0 施設の設備管理、運転に関する費用（委託費を含む） 保守点検費 0 エレベータやボイラー等、法定検査や点検にかかる費用 清掃衛生費 0 清掃や害虫駆除等にかかる費用 保安警備費 0 施設の保安や警備にかかる費用 備品購入費 0 施設運営に必要な備品購入費用 消耗品費 0 施設運営に必要な消耗品購入費用 賃借料 0 施設運営に必要な機器等のリース費用 小 計 事業費 0 指定管理業務や施設に関する宣伝広告にかかる費用 旅費交通費 0 移動にかかる費用 通信運搬費 0 通信や運搬にかかる費用 印刷費 0 宣伝広告費以外の資料等の印刷や作成にかかる費用 消耗品費 0 事務消耗品購入費用 賃借料 0 パソコンやコピー機、システムのリース費用など 委託費 0 事業実施にかかる業務委託費用 会議費 0 会議等にかかる費用 諸謝金 0 講師に対する謝礼等 0 保険料 0 施設賠償責任保険 公租公課 0 消費税等 小 計 間 接 費 用 0 施設にかかる小破修繕費用 0 宣伝広告費 小 計 その他 0 光熱水費 修繕費 支出 内 訳 （積算根拠等） 0 施設運営に従事する社（職）員に支払う給与、賞与、一時金 法定福利費 小 計 施設運営費 金 額 0 一般管理費 0 合 計 0 収入 － 支出 施設運営にかかる直接費用以外の間接的費用を計上する 際には、必ず、その内訳と算出根拠を明記してください。 0 注1 細目は例示です。適宜訂正・追加してください。 注2 内訳は詳細に記載してください。別紙も可です。 注3 金額はすべて消費税込みとします｡ 注4 指定管理者が納付すべき消費税は、すべて「公租公課」の項目に計上してください。 -29- 様式５－２ 30年度 収 支 計 画 書 単位：円 項 目 区分 収入 内 訳 （積算根拠等） 金 額 指定管理料 0 指定管理料＝支出総額－（指定管理料以外の収入） その他 0 指定管理業務として行う事業収入など 合 計 0 項 目 給与・賞与 区分 人件費 直 接 費 用 0 施設運営に従事する社（職）員にかかる法定福利費 福利厚生費 0 施設運営に従事する社（職）員にかかる福利厚生費 退職給与引当金 0 施設運営に従事する社（職）員にかかる退職給与引当金 賃金 0 上記以外のパート・アルバイト等へ支払う賃金 0 電気、ガス、燃料、水道代 施設管理運転費 0 施設の設備管理、運転に関する費用（委託費を含む） 保守点検費 0 エレベータやボイラー等、法定検査や点検にかかる費用 清掃衛生費 0 清掃や害虫駆除等にかかる費用 保安警備費 0 施設の保安や警備にかかる費用 備品購入費 0 施設運営に必要な備品購入費用 消耗品費 0 施設運営に必要な消耗品購入費用 賃借料 0 施設運営に必要な機器等のリース費用 小 計 事業費 0 指定管理業務や施設に関する宣伝広告にかかる費用 旅費交通費 0 移動にかかる費用 通信運搬費 0 通信や運搬にかかる費用 印刷費 0 宣伝広告費以外の資料等の印刷や作成にかかる費用 消耗品費 0 事務消耗品購入費用 賃借料 0 パソコンやコピー機、システムのリース費用など 委託費 0 事業実施にかかる業務委託費用 会議費 0 会議等にかかる費用 諸謝金 0 講師に対する謝礼等 0 保険料 0 施設賠償責任保険 公租公課 0 消費税等 小 計 間 接 費 用 0 施設にかかる小破修繕費用 0 宣伝広告費 小 計 その他 0 光熱水費 修繕費 支出 内 訳 （積算根拠等） 0 施設運営に従事する社（職）員に支払う給与、賞与、一時金 法定福利費 小 計 施設運営費 金 額 0 一般管理費 0 合 計 0 収入 － 支出 施設運営にかかる直接費用以外の間接的費用を計上する 際には、必ず、その内訳と算出根拠を明記してください。 0 注1 細目は例示です。適宜訂正・追加してください。 注2 内訳は詳細に記載してください。別紙も可です。 注3 金額はすべて消費税込みとします｡ 注4 指定管理者が納付すべき消費税は、すべて「公租公課」の項目に計上してください。 -30- 様式５－３ 31年度 収 支 計 画 書 単位：円 項 目 区分 収入 内 訳 （積算根拠等） 金 額 指定管理料 0 指定管理料＝支出総額－（指定管理料以外の収入） その他 0 指定管理業務として行う事業収入など 合 計 0 項 目 給与・賞与 区分 人件費 直 接 費 用 0 施設運営に従事する社（職）員にかかる法定福利費 福利厚生費 0 施設運営に従事する社（職）員にかかる福利厚生費 退職給与引当金 0 施設運営に従事する社（職）員にかかる退職給与引当金 賃金 0 上記以外のパート・アルバイト等へ支払う賃金 0 電気、ガス、燃料、水道代 施設管理運転費 0 施設の設備管理、運転に関する費用（委託費を含む） 保守点検費 0 エレベータやボイラー等、法定検査や点検にかかる費用 清掃衛生費 0 清掃や害虫駆除等にかかる費用 保安警備費 0 施設の保安や警備にかかる費用 備品購入費 0 施設運営に必要な備品購入費用 消耗品費 0 施設運営に必要な消耗品購入費用 賃借料 0 施設運営に必要な機器等のリース費用 小 計 事業費 0 指定管理業務や施設に関する宣伝広告にかかる費用 旅費交通費 0 移動にかかる費用 通信運搬費 0 通信や運搬にかかる費用 印刷費 0 宣伝広告費以外の資料等の印刷や作成にかかる費用 消耗品費 0 事務消耗品購入費用 賃借料 0 パソコンやコピー機、システムのリース費用など 委託費 0 事業実施にかかる業務委託費用 会議費 0 会議等にかかる費用 諸謝金 0 講師に対する謝礼等 0 保険料 0 施設賠償責任保険 公租公課 0 消費税等 小 計 間 接 費 用 0 施設にかかる小破修繕費用 0 宣伝広告費 小 計 その他 0 光熱水費 修繕費 支出 内 訳 （積算根拠等） 0 施設運営に従事する社（職）員に支払う給与、賞与、一時金 法定福利費 小 計 施設運営費 金 額 0 一般管理費 0 合 計 0 収入 － 支出 施設運営にかかる直接費用以外の間接的費用を計上する 際には、必ず、その内訳と算出根拠を明記してください。 0 注1 細目は例示です。適宜訂正・追加してください。 注2 内訳は詳細に記載してください。別紙も可です。 注3 金額はすべて消費税込みとします｡ 注4 指定管理者が納付すべき消費税は、すべて「公租公課」の項目に計上してください。 -31- 目白図書館 様式５－４ 32年度 収 支 計 画 書 単位：円 項 目 区分 収入 内 訳 （積算根拠等） 金 額 指定管理料 0 指定管理料＝支出総額－（指定管理料以外の収入） その他 0 指定管理業務として行う事業収入など 合 計 0 項 目 給与・賞与 区分 人件費 直 接 費 用 0 施設運営に従事する社（職）員にかかる法定福利費 福利厚生費 0 施設運営に従事する社（職）員にかかる福利厚生費 退職給与引当金 0 施設運営に従事する社（職）員にかかる退職給与引当金 賃金 0 上記以外のパート・アルバイト等へ支払う賃金 0 電気、ガス、燃料、水道代 施設管理運転費 0 施設の設備管理、運転に関する費用（委託費を含む） 保守点検費 0 エレベータやボイラー等、法定検査や点検にかかる費用 清掃衛生費 0 清掃や害虫駆除等にかかる費用 保安警備費 0 施設の保安や警備にかかる費用 備品購入費 0 施設運営に必要な備品購入費用 消耗品費 0 施設運営に必要な消耗品購入費用 賃借料 0 施設運営に必要な機器等のリース費用 小 計 事業費 0 指定管理業務や施設に関する宣伝広告にかかる費用 旅費交通費 0 移動にかかる費用 通信運搬費 0 通信や運搬にかかる費用 印刷費 0 宣伝広告費以外の資料等の印刷や作成にかかる費用 消耗品費 0 事務消耗品購入費用 賃借料 0 パソコンやコピー機、システムのリース費用など 委託費 0 事業実施にかかる業務委託費用 会議費 0 会議等にかかる費用 諸謝金 0 講師に対する謝礼等 0 保険料 0 施設賠償責任保険 公租公課 0 消費税等 小 計 間 接 費 用 0 施設にかかる小破修繕費用 0 宣伝広告費 小 計 その他 0 光熱水費 修繕費 支出 内 訳 （積算根拠等） 0 施設運営に従事する社（職）員に支払う給与、賞与、一時金 法定福利費 小 計 施設運営費 金 額 0 一般管理費 0 合 計 0 収入 － 支出 施設運営にかかる直接費用以外の間接的費用を計上する 際には、必ず、その内訳と算出根拠を明記してください。 0 注1 細目は例示です。適宜訂正・追加してください。 注2 内訳は詳細に記載してください。別紙も可です。 注3 金額はすべて消費税込みとします｡ 注4 指定管理者が納付すべき消費税は、すべて「公租公課」の項目に計上してください。 -32- 様式５－５ 自主事業収支計画書（総括表） 単位：円 区分 項 目 28年度 29年度 30年度 合計 31年度 0 0 収入 0 0 合 計 区分 項 目 0 28年度 0 29年度 0 30年度 0 0 合計 31年度 人件費 0 事務費 0 使用料 0 その他 0 支出 合 計 0 0 0 0 0 収入 － 支出 0 0 0 0 0 注1 指定期間中の収支を記入してください。 注2 金額はすべて消費税込みとします｡ -33- 様式５－５－１ 29年度収支計画書 区分 項目 内訳 単位：円 合計 収入 合計 区分 項目 積算内訳 人件費 事務費 支出 使用料 その他 合計 収入-支出 注1 年度ごとに作成してください。 注2 金額はすべて消費税込みとします。 -34- 合計 様式５－５－２ 30年度収支計画書 区分 項目 内訳 単位：円 合計 収入 合計 区分 項目 積算内訳 人件費 事務費 支出 使用料 その他 合計 収入-支出 注1 年度ごとに作成してください。 注2 金額はすべて消費税込みとします。 -35- 合計 様式５－５－３ 31年度収支計画書 区分 項目 内訳 単位：円 合計 収入 合計 区分 項目 積算内訳 人件費 事務費 支出 使用料 その他 合計 収入-支出 注1 年度ごとに作成してください。 注2 金額はすべて消費税込みとします。 -36- 合計 目白図書館 様式５－５－４ 32年度収支計画書 区分 項目 内訳 単位：円 合計 収入 合計 区分 項目 積算内訳 人件費 事務費 支出 使用料 その他 合計 収入-支出 注1 年度ごとに作成してください。 注2 金額はすべて消費税込みとします。 -37- 合計
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