委託販売・オークション代行申込書 申込日 年 月 日 本サービスをご利用されたい方は別紙の利用規定を必ずお読みいただき、ご同意の上お申込みください。 下記ご同意欄にチェックしていただき、必要事項をご記入の上、ご送付ください。 □ 別紙利用規定に同意します 委託販売・オークション代行依頼品（品名をわかる範囲でご記入ください） メーカー名 ／ 型番・モデル名 付属品 「委託販売」「オークション代行」のいずれかをチェックして、ご希望の価格をご記入ください ① □ 委託販売 販売価格 円（税抜） □ オークション代行 開始価格 円（税抜） 即決価格 円（税抜） メーカー名 ／ 型番・モデル名 付属品 「委託販売」「オークション代行」のいずれかをチェックして、ご希望の価格をご記入ください ② □ 委託販売 販売価格 円（税抜） □ オークション代行 開始価格 円（税抜） 即決価格 円（税抜） メーカー名 ／ 型番・モデル名 付属品 「委託販売」「オークション代行」のいずれかをチェックして、ご希望の価格をご記入ください ③ □ 委託販売 販売価格 円（税抜） □ オークション代行 開始価格 円（税抜） 即決価格 円（税抜） お客様情報 フリガナ 電話番号（日中連絡のとれる番号を下記にご記入ください） － お名前 印 〒 E-mail － @ アパート・マンション・寮等の場合は名称、号棟、室番号もご記入下さい。 ご住所 □ 店頭お支払い □ 銀行お振込み（下記にお振込み先をご記入ください） フリガナ 口座名義 お支払い 希望方法 銀行名 支店等 貯金種目 1．普通・総合 ゆうちょ 銀行 オーディオ買取センター 記 号 ２．当座 番 号 口座番号 支店名 〒064-0809 北海道札幌市中央区南9条西10丁目1-73 九条ビル1F TEL：0120-401-301／FAX：011-522-5026
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