学校番号 様式 １－１ 一般財団法人 福岡県高等学校安全振興会 一般財団法人 福岡県高等学校安全振興会 平成 年度 加入契約申込書 一般財団法人福岡県高等学校安全振興会共済約款を承認し、下記のとおり加入を申し込みます。 平成 年 月 日 単位ＰＴＡ名 ＰＴＡ会長 印 校 長 印 担当者名 一般財団法人 福岡県高等学校安全振興会 理事長 殿 平成 年度年度 以下の該当する項目に印を付けるとともに、加入者の見込み数を記入してください。 1 学校名 2 加入します 課程 加入者見込み数 全日制 人、定時制 人、特別支援（幼・小・中） 人 （ 高 ） 人 ※正確な生徒数は、年度初めの会費送金の際（様式1-2）に、報告をお願いします。 加入しません 送付先 一般法人福岡県高等学校安全振興会 事務局 〒812-0044 福岡市博多区千代1-2-4 福岡生活衛生食品会館3Ｆ ※同封の返信用封筒にて押印の上、期限厳守願います。 (この書類の提出がないと、４月１日以降当会からの給付ができません。必ず提出してください。） 学校番号 様式 １－２ 一般財団法人 福岡県高等学校安全振興会 平成 年度 加入者数等報告書 一般財団法人福岡県高等学校安全振興会共済規程第８条第２項に基づき、下記のとおり加入者数 を報告し、会費を払い込みます。 平成 年 ５月 日 単位ＰＴＡ名 ＰＴＡ会長 印 校 長 印 一般財団法人 福岡県高等学校安全振興会理事長 殿 記 所在地 〒 （ＴＥＬ 事務取扱責任者 職 氏 名 在籍生徒数 ５月１日現在 納入方法 名（うち休学者 名） 振込み 納 入 本年度 加入者数 会費内訳 総 額 円 １ 人 あ た り 会 費 （ Ａ ） 区分 内 訳 ） 人数（Ｂ） 金額（Ａ×Ｂ） 全 日 制 円 円 定 時 制 円 円 幼・小・中学部 円 円 高 等 部 円 円 中 等 教 育 学 校 円 円 中 学 校 （ 付 属 ） 円 円 ＰＴＡ役員・雇員外 円 円 特 別 支 援 学 校 合 計 円 銀行名 銀行 支店 共済金・返還金 振 込 口 座 口 座 （学校銀行口座） 普通預金 NO. 名 義 備考１．加入者名簿（学年別生徒名簿等）を添付してください。 ２．加入申込み生徒数は、「（５月１日現在在籍生徒数）－（休学者数）」となります。 ３．振込口座欄の名義は、省略しないで通帳どおり記入してください。 ◎加入者証（共済証書：様式２）が必要な学校は、右枠欄に○印をご記入ください。
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