Antrag auf Glasversicherung

Antrag auf Glasversicherung
Verein für Glasversicherung a.G. Husum
Telefon: 04841- 1498, Fax: 04841- 935255
Norderstrasse 51, 25813 Husum
Mail:[email protected]
Antragssteller:
Tel.-Nr.:
Straße:
PLZ, Wohnort:
Versicherungsgrundstück (wenn nicht wie Anschrift) :
Versicherungsdauer: Beginn:
(mittags 12 Uhr) Ablauf:
( mittags 12 Uhr)
Pauschalversicherung für Gebäude- und Mobiliarverglasungen
(AGLB 2008 des Verein für Glasversicherung a.G. Husum):
Gebäudeverglasung: Glas- und Kunststoffscheiben von Fenstern, Türen, Balkonen, Terrassen, Wänden,
Loggien, Wetterschutzvorbauten, Dächern, Brüstungen, Duschkabinen, Glasbausteine, Profilbaugläser.
Mobiliarverglasung: Glasscheiben von Bildern, Schränken, Vitrinen, Stand-, Wand-, und
Schrankspiegel, Glasplatten, Glasscheiben und Sichtfenster von Öfen, Elektro- und Glasgeräten.
Mitversichert sind: Kosten für Gerüste, Kräne und die Beseitigung von Hindernissen bis € 300,pro ersatzpflichtiges Schadenereignis auf erstes Risiko.
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Einfamilienhaus/ Wohnung
Einfamilienhaus/ Wohnung
Einfamilienhaus/ Wohnung
bis 90 qm Wohnfläche
bis 130 qm Wohnfläche
über 130 qm Wohnfläche
= € 20 ,= € 30,= € 46,-
Glaskeramik-Kochflächen
Anzahl _____
= € 15,-
Einzelversicherung ohne Mobiliarverglasungen:
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Gewerbe-Tarif nach Aufmass gemäß der Anlage / Scheiben - Liste ________
Einzugsermächtigung: Der Verein wird widerruflich ermächtigt, die Beiträge vom
nachstehenden Konto abzurufen:
Kontonummer: _____________________
Geldinstitut: ___________________
Bankleitzahl: ______________________
Bindungsfrist: An diesen Antrag halte/n ich/wir mich/uns zwei Wochen gebunden.
Das mir/uns zustehende Widerspruchsrecht bleibt hiervon unberührt. Die kostenlose Mitgliedschaft wird hiermit beantragt.
Die Versicherungsvertreter und Versicherungsmakler sind nicht berechtigt, ihrerseits von dem Versicherungsnehmer irgendwelche Gebühren oder
Kosten für die Aufnahme des Antrags oder aus anderen Gründen zu erheben.
Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, der Satzung des Vereins, den gesetzlichen Bestimmungen, den
>>Allgemeinen Glas-Versicherungsbedingungen (AGLB 2008 des Verein für Glasversicherung a.G. Husum)<< sowie den etwaigen besonderen
Bedingungen und Klauseln
Widerrufsrecht: Aufgrund des Ihnen eingeräumten Widerspruchrechtes können sie innerhalb einer Frist von 14 Tagen, nachdem Sie den
Versicherungsschein, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die Verbraucherinformation erhalten haben, dem Vertragsabschluss
schriftlich widerrufen. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerspruchs durch Sie.
Ort, Datum:
Unterschrift d. Antragstellers: oder des Maklers ( mit Vollmacht ):

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