Anlage Liste Wirkstoffe - Schleswig

Zur Vorlage beim:
Landesamt für soziale Dienste Schleswig-Holstein, - Arzneimittelüberwachung -, Adolf-Westphal-Straße 4, 24143 Kiel
Anlage zur Anzeige nach § 67 AMG
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Name
pflanzlich
tierischen Herkunft
(welche Tierspezies?)
menschlicher
Herkunft
gentechnisch
hergestellt
mikrobieller Herkunft
s = steril
Ausgeführte Tätigkeiten
chemisch (synthetisiert oder
natürlich vorkommend) Teilschritte ggf. mikrobiologisch
Bezeichnung des Wirkstoffs
Qualität
chemisch (synthetisiert
oder natürlich vorkommend)
Liste der Wirkstoffe
Firma ______________________________________________________
H = Herstellen einschl. Freigabe*
K = nur Umfüllen, Abpacken,
Kennzeichnen einschl. Freigabe
P = Prüfen
L = Lagern
I = Inverkehrbringen (Handeln)
E = Einfuhr aus Drittstaat einschl.
Freigabe
V = Verbringen aus einem EU/EWRLand
Ex = Exportieren
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Unterschrift / Datum
*Herstellen ist gemäß § 4 Abs. 14 Arzneimittelgesetz das Gewinnen, das Anfertigen, das Zubereiten, das Be- und Verarbeiten, das Umfüllen einschließlich
Abfüllen, das Abpacken, das Kennzeichnen und die Freigabe.
3301_F_Anlage_Liste Wirkstoffe
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Stand: 10.2015

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